что за лекарство эноксапарин натрия
Эноксапарин натрия: описание, инструкция, цена
Химическое название
гепарина деполимеризованного натриевая соль
Низкомолекулярный гепарин (средняя мол.масса около 4500 Da) с высокой анти-Xa активностью (100 анти-Ха МЕ/мг) и слабой ингибирующей активностью в отношении фактора IIa (тромбина). Эноксапарин натрия активирует антитромбин III, что приводит к угнетению образования и активности фактора Ха и тромбина. Является эффективным антитромботическим средством с быстрым и продолжительным действием, не оказывающим неблагоприятного влияния на агрегацию тромбоцитов. Соотношение антитромботической и антикоагулирующей активности (соотношение активности антифакторов Ха и IIa) составляет примерно 3:1 по сравнению с соотношением 1:1 для нефракционированного гепарина. Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3-5 ч после п/к введения и составляет 0.2, 0.4, 1 и 1.3 анти-Ха МЕ/мл после введения 20, 40 мг, 1 мг/кг и 1.5 мг/кг соответственно. Анти-Ха активность в плазме определяется до 24 ч после однократной п/к инъекции.
Анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается примерно через 3-4 ч после п/к введения и достигает 0.13 МЕ/мл и 0.19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг при 2-кратном и 1.5 мг/кг при однократном введении соответственно.
Фармакокинетика
Метаболизируется в основном в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью.
У пожилых пациентов и у больных с ХПН скорость выведения снижена. После повторного п/к введения 40 мг 1 раз в сутки у пациентов с незначительной (КК 50-80 мл/мин) и умеренной (КК 30-50 мл/мин) почечной недостаточностью AUC увеличивается; у пациентов с выраженной почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин) AUC в среднем на 65% выше при повторном п/к введении 40 мг 1 раз в сутки.
Показания к применению
Профилактика: венозные тромбозы и тромбоэмболии (особенно при ортопедических и хирургических операциях); венозные тромбозы и тромбоэмболии у пациентов, находящихся на постельном режиме (ХСН III или IV класс NYHA, острая дыхательная недостаточность, острые инфекции или острые ревматические заболевания в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбоза: возраст более 75 лет, рак, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, ожирение, гормональная терапия, ХСН, хроническая дыхательная недостаточность).
Профилактика гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа.
Лечение: тромбоз глубоких вен (в т.ч. в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии), нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ (в сочетании с АСК).
Противопоказания
Гиперчувствительность, угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты (за исключением хирургического вмешательства), геморрагический инсульт (установленный или подозреваемый), кровотечение неконтролируемое, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая эноксапарин- или гепарининдуцированная тромбоцитопения (на протяжении последних месяцев).
С осторожностью
П/к, поочередно в левую или правую верхнебоковую или нижнебоковую части передней брюшной стенки. Во время инъекции пациент должен лежать. При инъекции иглу вводят вертикально на всю ее длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать.
Особенности назначения при спинальной/эпидуральной анестезии, а также при чрескожной коронарной ангиопластике: для снижения возможного риска кровотечения из спинального канала при эпидуральной или спинальной анестезии установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагуляционном эффекте эноксапарина натрия.
Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12 ч после применения профилактических доз препарата при тромбозе глубоких вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг 2 раза в сутки или 1.5 мг/кг 1 раз в сутки), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 ч). Последующее введение препарата должно осуществляться не ранее чем через 2 ч после удаления катетера.
Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии у больных, находящихся на постельном режиме: 40 мг 1 раз в сутки в течение 6-14 дней.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q: 1 мг/кг каждые 12 ч при одновременном назначении АСК в дозе 100-325 мг 1 раз в сутки. Средняя продолжительность терапии составляет 2-8 дней (до стабилизации клинического состояния больного).
Профилактика тромбообразования в экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа: 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу снижают до 0.5 мг/кг при двойном сосудистом доступе или до 0.75 мг при одинарном сосудистом доступе. При гемодиализе препарат следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для 4-часового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести 0.5-1 мг/кг.
При легкой и умеренной почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.
Побочное действие
Лечение: протамина сульфат (1 мг протамина нейтрализует анти-IIa активность, вызываемую 1 мг эноксапарина натрия); высокие дозы нейтрализуют анти-Ха активность эноксапарина натрия на 60%.
Взаимодействие
Не рекомендуется сочетание с антагонистами витамина К, антиагрегантами (в т.ч. АСК и блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), сульфинпиразоном, вальпроевой кислотой, НПВП, декстранами с большой мол.массой, тиклопидином, клопидогрелем, ГКС, тромболитиками (опасность кровотечения). При необходимости сочетанного применения с этими ЛС требуется тщательный контроль за состоянием пациента и показателями гемостаза.
Нельзя смешивать препарат в одном шприце с др. ЛС.
Особые указания
Вводят только п/к или в/в при проведении гемодиализа.
Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, их вводят только строго по инструкции.
При снижении числа тромбоцитов ниже нормы на 30-50%, а также при появлении признаков внутреннего кровотечения (мелена или обнаружение свежей крови в кале, рвота кровью, гипохромная анемия) эноксапарин натрия отменяют. При тромбоцитопении, индуцированной гепарином в анамнезе, эноксапарин натрия назначают в исключительных случаях из-за риска иммуноаллергической тромботической тромбоцитопении, проявляющейся на 5-21 день после введения. Тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Риск тромбоцитопении, вызванной гепарином, может сохраняться в течение нескольких лет.
Описаны редкие случаи возникновения гематомы спинного мозга при лечении эноксапарином натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы препарата, а также при использовании проникающих эпидуральных катетеров после операции или при сопутствующем использовании дополнительных ЛС, оказывающих влияние на гемостаз (в т.ч. НПВП). Риск также повышается при травматическом воздействии или повторной спинномозговой пункции.
При назначении антикоагулятной терапии во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии необходимо особо тщательное, постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов (срединные боли в спине, нарушение сенсорных и моторных функций, в т.ч. онемение или слабость в нижних конечностях, нарушение функции ЖКТ и/или мочевого пузыря). При выявлении симптомов, характерных для гематомы ствола мозга, необходимы срочная диагностика и лечение, включающее при необходимости спинальную декомпрессию.
Нет данных об эффективности и безопасности применения препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца.
В дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, препарат существенно не влияет на время кровотечения и общие коагуляционные показатели, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном. При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и время свертывания. Увеличение АЧТВ и времени свертывания не находится в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет необходимости в контроле его активности.
В случае развития острой инфекции профилактическое назначение эноксапарина натрия оправдано, только если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбоза: возраст более 75 лет, злокачественные новообразования, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, ожирение, гормональная терапия, ХСН, хроническая дыхательная недостаточность.
Безопасность и эффективность применения у детей не установлены.
Во время беременности следует сопоставлять пользу для матери с потенциальным риском для плода. Применение у беременных женщин с искусственными клапанами не рекомендуется (в клинических исследованиях применения препарата с целью профилактики тромбообразования были зарегестрированы 2 смертельных случая в результате тромбообразования и блокады клапана). Грудное вскармливание во время лечения рекомендуется прекратить
ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ (ENOXAPARIN SODIUM) ОПИСАНИЕ
Фармакологическое действие
Антикоагулянт прямого действия. Относится к группе низкомолекулярных гепаринов (молекулярной массой около 4500 дальтон). Оказывает антитромботическое действие. Обладает выраженной активностью в отношении фактора Xa и слабой активностью в отношении фактора IIa. В отличие от нефракционированного стандартного гепарина антиагрегантная активность выражена сильнее, чем антикоагулянтная активность. Не оказывает влияния на агрегацию тромбоцитов.
Кроме анти-Ха/IIа активности также выявлены дополнительные антикоагулянтные и противовоспалительные свойства эноксапарина натрия. Это включает АТ-III-зависимое ингибирование других факторов свертывания, как фактор Vila, активацию высвобождения ингибитора пути тканевого фактора (1ГГФ), а также снижение высвобождения фактора Виллебранда из эндотелия сосудов в кровоток. Эти факторы обеспечивают антикоагулянтный эффект эноксапарину натрия в целом.
Фармакокинетика
При п/к введении быстро и практически полностью всасывается из места инъекции. Пик анти-Ха активности эноксапарина в плазме крови достигается через 3-5 ч, что соответствует концентрации 1.6 мкг/мл после введения 40 мг. Анти-IIa активность в плазме крови примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность.
V d анти-Ха активности эноксапарина натрия составляет около 4.3 л и приближается к ОЦК.
Эноксапарин натрия в основном метаболизируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью.
Выведение носит монофазный характер с T 1/2 около 5 ч (после однократного п/к введения) и около 7 ч (после многократного введения). Выведение через почки активных фрагментов эноксапарина натрия составляет примерно 10% от введенной дозы, общая почечная экскреция активных и неактивных фрагментов составляет примерно 40% от введенной дозы.
Показания активного вещества ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ
Режим дозирования
Применяют п/к, в/в, в систему диализа. Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и схемы лечения.
Побочное действие
Со стороны системы кроветворения и свертывающей системы крови: кровотечение, тромбоцитопения, тромбоцитоз, аутоиммунная тромбоцитопения с тромбозом, инфаркт органов или ишемия конечностей, геморрагическая анемия, эозинофилия.
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок.
Со стороны нервной системы: головная боль; при применении эноксапарина натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии или спинальной пункции отмечались случаи развития спинальной гематомы (или нейроаксиальной гематомы). Эти реакции приводили к развитию неврологических нарушений различной степени тяжести, включая стойкий или необратимый паралич..
Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение активности печеночных ферментов, главным образом повышение активности трансаминаз, гепатоцеллюлярное поражение печени, холестатическое поражение печени.
Со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, кожный зуд, эритема, буллезный дерматит, алопеция.
Со стороны лабораторных показателей: гиперкалиемия.
Местные реакции: в месте инъекции возможны гематома, боль, отек, инфильтрат, воспаление, образование уплотнений, раздражение, некроз кожи. В месте инъекции может развиться кожный васкулит, некроз кожи, которым обычно предшествует появление пурпуры или эритематозных папул (инфильтрированных и болезненных). В этих случаях терапию эноксапарином натрия следует прекратить.
Противопоказания к применению
Повышенная чувствительность к эноксапарину; состояния с высоким риском развития неконтролируемых кровотечений (в т.ч. язвенные поражения ЖКТ, недавно перенесенный геморрагический инсульт); спинальная или эпидуральная анестезия или локо-региональная анестезия, когда эноксапарин натрия применялся для лечения в предыдущие 24 ч; иммуноопосредованная гепарин-индуцированная тромбоцитопения (в анамнезе) в течение 100 последних дней или наличие в крови циркулирующих антигромбоцитарных антител; детский и подростковый возраст до 18 лет.
Состояния, при которых имеется потенциальный риск развития кровотечения: нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда), тяжелый васкулит; язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в анамнезе; недавно перенесенный ишемический инсульт; неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия; диабетическая или геморрагическая ретинопатия; тяжелый сахарный диабет; недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операция; проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесенная); недавние роды; эндокардит бактериальный (острый или подострый); перикардит или перикардиальный выпот; почечная и/или печеночная недостаточность; внутриматочная контрацепция (ВМК); тяжелая травма (особенно ЦНС), открытые раны на больших поверхностях; одновременный прием препаратов, влияющих на систему гемостаза; гепарин-индуцированная тромбоцитопения без циркулирующих антител в анамнезе (более 100 дней).
Отсутствуют данные по клиническому применению эноксапарина натрия при следующих заболеваниях: активный туберкулез, лучевая терапия (недавно перенесенная).
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
раствор для инъекций
Состав
Состав на один шприц
Дозировка 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл (эквивалентно 20 мг/0,2 мл):
Дозировка 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл (эквивалентно 40 мг/0,4 мл):
Дозировка 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл (эквивалентно 60 мг/0,6 мл):
Дозировка 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл (эквивалентно 80 мг/0,8 мл):
Дозировка 10000 анти-Ха МЕ/1 мл (эквивалентно 100 мг/1 мл):
*Масса рассчитана на основании содержания используемого эноксапарина натрия (теоретическая активность 100 анти-Ха МЕ/мг).
Описание
Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянтное средство прямого действия
Код АТХ
Фармакодинамика:
Фармакологические свойства
Для проведения внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для подкожного введения препарата 60 мг 80 мг и 100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг гак как это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются так как в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются так как на них отсутствуют деления и поэтому невозможно точно отмерить количество в 30 мг.
У пациентов которым проводится чрескожное коронарное вмешательство в случае если последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера дополнительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного катетера следует произвести дополнительное внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 03 мг/кг.
Для повышения точности дополнительного внутривенного болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется проводить непосредственно перед введением.
Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно наполненного шприца 60 мг рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (то есть с 09 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для подкожного введения 60 мг) вводится в оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия который рассчитывается по формуле:
Объем разведенного раствора = Масса тела пациента (кг) х 01 или с помощью представленной ниже таблицы.
Таблица 1. Объемы которые должны вводиться внутривенно после разведения
Масса тела пациента [кг]
Необходимая доза (03 мг/кг) [мг]
Необходимый для введения объем раствора разведенного до концентрации 3 мг/мл
Режим дозирования у особых групп пациентов
Пациенты пожилого возраста
За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (смотри выше) для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста если у них отсутствует нарушение функции почек не требуется.
Пациенты с нарушениями функции почек
Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)
Доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами так как у этих пациентов отмечается увеличение системой экспозиции (продолжительности действия) препарата.
При применении препарата с лечебной целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования:
Обычный режим дозирования
Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности
1 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки
1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки
15 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки
1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента STу пациентов моложе 75 лет
Однократно внутривенное болюсное введение 30 мг + 1 мг/кг массы тела подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки (максимально 100 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)
Однократно внутривенное болюсное введение 30 мг + 1 мг/кг массы тела подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг массы тела один раз в сутки (максимально 100 мг только для первой подкожной инъекции)
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента STу пациентов 75 лет и старше
075 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки без начального внутривенного болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)
1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки без начального внутривенного болюсного введения (максимально 100 мг только для первой подкожной инъекции)
При применении препарата с профилактической целью у пациентов с умеренным риском развития тромбоэмболических осложнений рекомендуется коррекция режима дозирования представленная в таблице ниже.
Обычный режим дозирования
Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности
40 мг подкожно один раз в сутки
20 мг подкожно один раз в сутки
20 мг подкожно один раз в сутки
20 мг подкожно один раз в сутки
Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при гемодиализе.
При легком (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) и умеренном (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) нарушении функции почек коррекция дозы не требуется однако пациенты должны находится под тщательным наблюдением врача.
Пациенты с нарушениями функции печени
В связи с отсутствием клинических исследований эноксапарин натрия следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени.
Инструкция по самостоятельному выполнению инъекции эноксапарина натрия (предварительно заполненный шприц с защитной системой иглы).
1. Вымойте руки и участок кожи (место для инъекции) в который Вы будете вводить препарат водой с мылом. Высушите их.
2. Примите удобное положение «сидя» или «лежа» и расслабьтесь. Убедитесь что Вы хорошо видите место в которое собираетесь вводить препарат. Оптимально использовать кресло для отдыха шезлонг или кровать обложенную подушками для опоры.
3. Выберите место для проведения инъекции в правой или левой части живота. Это место должно находиться на расстоянии как минимум 5 сантиметров от пупка по направлению к бокам. Не выполняйте самостоятельную инъекцию на расстоянии 5 сантиметров от пупка или вокруг имеющихся рубцов или кровоподтеков. Чередуйте места инъекций в правой и левой частях живота в зависимости от того куда Вы вводили препарат в предыдущий раз.
4. Протрите место для инъекции тампоном смоченным спиртом.
5. Осторожно снимите колпачок с иглы шприца препарата эноксапарина натрия. Отложите колпачок. Шприц предварительно заполнен и готов к использованию. Не нажимайте на поршень для вытеснения пузырьков воздуха до введения иглы в место инъекции. Это может привести к потере препарата. После удаления колпачка не допускайте прикосновения иглы к каким-либо предметам. Это необходимо для сохранения стерильности иглы.
6. Удерживайте шприц в руке которой Вы пишите так как Вы держите карандаш а другой рукой осторожно сожмите протертое спиртом место для введения препарата между большим и указательным пальцами так чтобы образовать складку кожи. Удерживайте кожную складку все время пока Вы вводите препарат.
7. Удерживайте шприц таким образом чтобы игла была направлена вниз (вертикально под углом 90°). Введите иглу на всю ее дину в кожную складку.
8. Нажмите пальцем на поршень. Это обеспечит введение препарата в подкожную жировую ткань живота. Удерживайте кожную складку все время пока Вы вводите препарат.
9. Извлеките иглу потянув ее назад без отклонения от оси. Защитный механизм автоматически закроет иглу. Теперь можно прекратить удержание кожной складки. Система безопасности обеспечивающая запуск защитного механизма активируется только после введения всего содержимого шприца путем нажатия поршня на всю длину его хода.
10. В целях предотвращения образования кровоподтека не растирайте место инъекции после введения препарата.
11. Поместите использованный шприц с защитным механизмом в контейнер для острых предметов. Плотно закройте контейнер крышкой и храните его в недоступном для детей месте.
При применении препарата строго придерживайтесь рекомендаций представленных в данной инструкции а также указаний врача или провизора. При возникновении вопросов обратитесь к врачу или провизору.
Побочные эффекты:
В клинических исследованиях кровотечения были наиболее часто встречающимися нежелательными реакциями. К ним относились большие кровотечения наблюдавшиеся у 42 % пациентов (кровотечение считалось большим если оно сопровождалось снижением содержания гемоглобина на 2 г/л и более требовало переливания 2 или более доз компонентов крови; а также если было забрюшинным или внутричерепным). Некоторые из этих случаев были летальными.
Как и при применении других антикоагулянтов при применении эноксапарина натрия возможно возникновение кровотечения особенно при наличии факторов риска способствующих развитию кровотечения при проведении инвазивных процедур или применении препаратов нарушающих гемостаз (см. разделы «Особые указания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
При описании кровотечений ниже знак «*» означает указание на следующие виды кровотечений: гематома экхимозы (кроме развившихся в месте инъекции) раневые гематомы гематурия носовые кровотечения желудочно-кишечные кровотечения.
Тромбоцитопения и тромбоцитоз
Тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее а также при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.
Другие клинически значимые нежелательные реакции вне зависимости от показаний
— Эти нежелательные реакции представленные ниже сгруппированы по системно-органным классам даны с указанием определенной выше частоты их возникновения и в порядке уменьшения их тяжести.
Нарушения со стороны иммунной системы
Частые: аллергические реакции.
Редкие: анафилактические и анафилактоидные реакции.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Очень частые: повышение активности «печеночных» ферментов главным образом повышение активности трансаминаз более чем в три раза превышающее верхнюю границу нормы.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Частые: крапивница кожный зуд эритема.
Нечастые: буллезный дерматит.
Общие расстройства и нарушения в месте инъекции
Частые: гематома в месте инъекции боль в месте инъекции отек в месте инъекции кровотечение реакции повышенной чувствительности воспаление образование уплотнений в месте инъекции.
Нечастые: раздражение в месте инъекции некроз кожи в месте инъекции.
Лабораторные и инструментальные данные
Данные полученные в пострегистрационный период
Следующие нежелательные реакции отмечались во время постмаркетингового применения эноксапарина натрия. Об этих побочных реакциях имелись спонтанные сообщения и их частота была определена как «частота неизвестна» (не может быть установлена по имеющимся данным).
Нарушения со стороны иммунной системы
Анафилактические/анафилактоидные реакции включая шок.
Нарушения со стороны нервной системы
Нарушения со стороны сосудов
При применении эноксапарина натрия на фоне спинальной / эпидуральной анестезии или спинальной пункции отмечались случаи развития спинальной гематомы (или нейроаксиальной гематомы). Эти реакции приводили к развитию неврологических нарушений различной степени тяжести включая стойкий или необратимый паралич (см. раздел «Особые указания»).
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
Геморрагическая анемия. Случаи развития иммунно-аллергической тромбоцитопении с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз осложнялся развитием инфаркта органов или ишемии конечностей (см. раздел «Особые указания» подраздел «Контроль качества тромбоцитов в периферической крови»).
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
В месте инъекции может развиться кожный васкулит некроз кожи которым обычно предшествует появление пурпуры или эритематозных папул (инфильтрированных и болезненных). В этих случаях терапию эноксапарином натрия следует прекратить. Возможно образование твердых воспалительных узелков-инфильтратов в месте инъекций препарата которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Гепатоцеллюлярное поражение печени.
Холестатическое поражение печени.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Остеопороз при длительной терапии (более трех месяцев).
Передозировка:
Симптомы: случайная передозировка при внутривенном экстракорпоральном или подкожном введении может привести к геморрагическим осложнениям. При приеме внутрь даже в больших дозах всасывание препарата маловероятно.
Лечение: в качестве нейтрализующего средства показано медленное внутривенное введение протамина сульфата доза которого зависит от дозы введенного эноксапарина натрия. При этом необходимо принимать во внимание что 1 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина натрия если эноксапарин натрия был введен не более чем за 8 часов до введения протамина. 05 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина натрия если он был введен более 8 часов назад или при необходимости введения второй дозы протамина. Если же после введения препарата эноксапарина натрия прошло более 12 часов то введение протамина не требуется. Однако даже при введении протамина сульфата в высоких дозах анти-Ха активность эноксапарина натрия полностью не нейтрализуется (максимально на 60 %).
Взаимодействие:
Эноксапарин натрия нельзя смешивать с другими препаратами!
При одновременном применении с препаратами влияющими на гемостаз (салицилатами системного действия ацетилсалициловой кислотой нестероидными противовоспалительными средствами [включая кеторолак] декстраном с молекулярной массой 40 кДа тиклопидином и клопидогрелом системными глюкокортикостероидами тромболитиками или антикоагулянтами другими антитромбоцитарными препаратами [включая антагонисты гликопротеина IIb/IIIа]) возрастает риск развития кровотечения (см. «Особые указания»).
Особые указания:
Общие
Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми так как они различаются по процессу производства молекулярной массе специфической анти-Ха активности единицам дозирования и режиму дозирования с чем связаны различия в их фармакокинетике и биологической активности (антитромбиновая активность и взаимодействие с тромбоцитами). Поэтому требуется строго выполнять рекомендации по применению для каждого препарата относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов.
Кровотечение
Как и при применении других антикоагулянтов при введении эноксапарина натрия возможно развитие кровотечений любой локализации (см. раздел «Побочное действие»). При развитии кровотечения необходимо найти его источник и назначить соответствующее лечение.
Кровотечения у пациентов пожилого возраста
При применении эноксапарина натрия в профилактических дозах у пациентов пожилого возраста не отмечено увеличения риска развития кровотечений.
При применении препарата в терапевтических дозах у пациентов пожилого возраста (особенно в возрасте 80 лет и старше) существует повышенный риск развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием таких пациентов (см. разделы «Фармакокинетика» и раздел «Способ применения и дозы» подраздел «Пациенты пожилого возраста»).
Одновременное применение других препаратов влияющих на гемостаз
Рекомендуется чтобы применение препаратов влияющих на гемостаз (салицилатов в том числе ацетилсалициловой кислоты нестероидных противовоспалительных препаратов включая кеторолак; декстрана с молекулярной массой 40 кДа тиклопидина клопидогрела; глюкокортикостероидных препаратов тромболитиков антикоагулянтов антиагрегантов включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа) было прекращено до начала лечения эноксапарином натрия за исключением случаев когда их применение является необходимым. Если показаны комбинации эноксапарина натрия с этими препаратами то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и мониторинг соответствующих лабораторных показателей.
Почечная недостаточность
У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результате увеличения системной экспозиции эноксапарина натрия.
У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина 30 кг/м 2 ) до конца не определена и нет общего мнения по коррекции дозы. Этих пациентов следует внимательно наблюдать на предмет развития симптомов и признаков тромбозов и эмболий.
Контроль количества тромбоцитов в периферической крови
Риск развития антитело-опосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении существует и при применении низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения то ее обычно выявляют между 5-м и 21-м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов в периферической крови до начала лечения эноксапарином натрия и во время его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести пациента на другую терапию.
Спинальная/эпидуральная анестезия
Описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при применении эноксапарина натрия при одновременном проведении спинальной / эпидуральной анестезии с развитием длительно существующего или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при применении более высоких доз эноксапарина натрия а также при использовании постоянных катетеров после операции или при одновременном применении дополнительных препаратов влияющих на гемостаз таких как нестероидные противовоспалительные препараты (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Риск также повышается при травматически проведенной или повторной спинномозговой пункции или у пациентов имеющих в анамнезе указания на перенесенные операции в области позвоночника или деформацию позвоночника.
Для снижения возможного риска кровотечения связанного с применением эноксапарина натрия и проведением эпидуральной или спинальной анестезии / анальгезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата (см. раздел «Фармакокинетика»).
Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия однако точное время для достижения достаточного снижения антикоагулянтного эффекта у разных пациентов неизвестно.
Установка или удаление катетера должны проводиться спустя как минимум 12 ч после введения более низких доз эноксапарина натрия (20 мг один раз в сутки 30 мг один или два раза в сутки 40 мг один раз в сутки) и как минимум через 24 ч после введения более высоких доз эноксапарина натрия (075 мг/кг массы тела два раза в сутки 1 мг/кг массы тела два раза в сутки 15 мг/кг массы тела один раз в сутки). В эти временные точки все еще продолжает выявляться анти-Ха активность препарата и отсрочки по времени не являются гарантией того что развития нейроаксильной гематомы удается избежать. Пациентам получающим эноксапарин натрия в дозах 075 мг/кг массы тела два раза в сутки или 1 мг/кг массы тела два раза в сутки при таком (двукратном в течение суток) режиме дозирования не следует вводить вторую дозу для того чтобы увеличить интервал перед установкой или заменой катетера. Точно так же следует рассмотреть вопрос о возможности отсрочки введения следующей дозы препарата как минимум на 4 ч исходя из оценки соотношения польза/риск (риск развития тромбоза и кровотечений при проведении процедуры с учетом наличия у пациентов факторов риска). Однако дать четкие рекомендации по времени введения следующей дозы эноксапарина натрия после удаления катетера не представляется возможным. Следует учитывать что у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин введение эноксапарина натрия замедляется. Поэтому у данной категории пациентов следует рассмотреть вопрос об удвоении времени от момента удаления катетера: как минимум 24 ч для более низких доз эноксапарина натрия (30 мг один раз в сутки) и как минимум 48 ч для более высоких доз (1 мг/кг массы тела в сутки). Если по назначению врача применяется антикоагулянтная терапия во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии или люмбальной пункции необходимо постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов таких как боли в спине нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях) нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При подозрении на симптомы характерные для гематомы спинного мозга необходимы срочная диагностика и лечение включая при необходимости декомпрессию спинного мозга.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
С особой осторожностью эноксапарин натрия следует применять у пациентов в анамнезе которых имеются сведения о гепарин-индуцированной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом или без него. Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении то тесты на агрегацию тромбоцитов invitroимеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о применении эноксапарина натрия в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом.
Чрескожная коронарная ангиопластика
С целью минимизации риска кровотечения связанного с инвазивной сосудистой инструментальной манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q и острого миокарда с подъемом сегмента ST эти процедуры следует проводить в интервалах между введением эноксапарина натрия. Это необходимо для того чтобы достигнуть гемостаза после проведения чрескожного коронарного вмешательства. При использовании закрывающего устройства интродьюсер бедренной артерии может быть удален немедленно. При применении мануальной (ручной) компрессии интродьюсер бедренной артерии следует удалить через 6 ч после последней внутривенной или подкожной инъекции эноксапарина натрия. Если лечение эноксапарином натрия продолжается то следующую дозу следует вводить не ранее чем через 6-8 ч после удаления интродьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом введения интродыосера чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.
Пациенты с механическими искусственными клапанами сердца
Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. Имеются отдельные сообщения о развитии тромбоза клапанов сердца у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца на фоне терапии эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования. Оценка этих сообщений ограничена из-за наличия конкурирующих факторов способствующих развитию тромбоза искусственных клапанов сердца включая основное заболевание и из-за недостаточности клинических данных.
Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца
Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. В клиническом исследовании беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца при применении эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки для уменьшения риска тромбозов и эмболий у 2-х из 8-ми женщин образовались тромбы приведший к блокированию клапанов сердца и к смерти матери и плода.
Имеются отдельные постмаркетинговые сообщения о тромбозе клапанов сердца у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца получавших лечение эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования.
Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбоза и эмболии.
Лабораторные тесты
В дозах применяемых для профилактики тромбоэмболических осложнений эноксапарин натрия существенно не влияет на время кровотечения и показатели свертывания крови а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.
При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и активированное время свертывания крови. Увеличение АЧТВ и активированного времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антикоагулянтной активности препарата поэтому нет необходимости в их мониторинге.
Профилактика венозных тромбозов и эмболии у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями находящихся на постельном режиме
В случае развития острой инфекции острых ревматических состояний профилактическое применение эноксапарина натрия оправдано только если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбообразования:
— возраст более 75 лет;
— тромбозы и эмболии в анамнезе;
— хроническая дыхательная недостаточность.
Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия у детей в возрасте до 18 лет не установлены.
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
Эноксапарин натрия не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами.
Форма выпуска/дозировка:
Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/02 мл; 4000 анти-Ха МЕ/04 мл; 6000 анти-Ха МЕ/06 мл; 8000 анти-Ха МЕ/08 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1 мл.
Упаковка:
По 02 мл или 04 мл или 06 мл или 08 мл или 10 мл в трехкомпонентные стерильные шприцы из бесцветного нейтрального стекла I гидролитического класса. На каждый шприц наклеивают этикетку.
По 1 шприцу в контурную ячейковую упаковку из пленки ПВХ. По 2 или 10 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению в пачку из картона.
Условия хранения:
Хранить при температуре не выше 25° С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности:
Не применять по истечению срока годности указанного на упаковке.
Условия отпуска
Производитель
Закрытое акционерное общество «БИОКАД» (ЗАО «БИОКАД»), 143422, Московская обл., Красногорский район, с. Петрово-Дальнее, Россия