что значит диагноз доа
Деформирующий остеоартроз
Деформирующий остеоартроз – это хроническое дегенеративное заболевание суставов. В его основе лежит первичная дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что влечёт за собой деформацию сустава. 10-12% населения России страдает деформирующим остеоартрозом. Для лечения, деформирующего остеоартроза все условия созданы в Юсуповской больнице:
В молодом возрасте деформирующий остеоартроз (код по МКБ10 от М15 до М19) чаще развивается у мужчин, получивших травмы опорно-двигательного аппарата. В пожилом возрасте недугом страдают, в основном, женщины. При деформирующем остеоартрозе в первую очередь поражаются коленные и тазобедренные суставы. Степень деформирующего артроза усиливается в зависимости от тяжести деформации суставов.
Причины деформирующего сустава
До настоящего времени, единой причины, деформирующего остеоартроза не установлено. Учёные придерживаются мнения, что остеоартроз – это гетерогенная группа болезней различного происхождения этиологии, но с одинаковыми биологическими, морфологическими и клиническими исходами. В патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и все структуры сустава:
Заболевание развивается при наличии следующих факторов риска:
Развитие деформирующего остеоартроза связано с нарушением баланса между разрушением и восстановлением тканей сустава в результате действия механической нагрузки. При этом заболевании воспаление имеет иммунный характер.
Симптомы и диагностика деформирующего остеоартроза
Клиническая картина остеоартроза включает три основных симптома: боль, крепитацию и увеличение объёмов суставов. На начальных стадиях патологического процесса деформирующий остеоартроз протекает бессимптомно. При активизации воспалительного процесса возникает отёк сустава, в более поздних стадиях заболевания появляется «сухой» хруст. Появляется тугоподвижность в суставе.
Происходит внутреннее смещение костей конечностей по отношению к срединной линии тела. Пациенты зачастую испытывают утреннюю скованность длительностью до получаса. Со временем атрофируются мышцы, появляется больший риск травматизма.
Боль является ведущим признаком остеохондроза. Механизм развития болевого синдрома следующий:
Стартовые боли продолжаются в общей сложности 15-20 минут. Они возникают, когда человек после пребывания в состоянии покоя начинает двигаться. Механическая боль появляется при физических нагрузках и исчезает во время отдыха. Блокадные боли возникают резко, что делает невозможными движения в суставе. Они связаны с защемлением волокон хряща.
При деформирующем остеоартрозе первой степени болезненные ощущения в суставе возникают при сильных физических нагрузках. Деформирующий остеоартроз 2 степени характеризуется болями при незначительных физических нагрузках и в состоянии покоя. Для деформирующего остеоартроза третьей степени характерны боли, возникающие в любое время дня и ночи вне зависимости от физических нагрузок.
О наличии воспалительного компонента в происхождении болей могут свидетельствовать следующие признаки:
Интенсивность болевого синдрома может меняется в зависимости от погодных условий и атмосферного давления. Остеоартроз коленного и тазобедренного суставов имеет определённые клинические особенности:
При поражении тазобедренного сустава в начале заболевания боли локализуются не в области бедра, а ягодице, паховой области, колене. Они стихают в покое. Определяется ограничение и болезненность при внутреннем повороте сустава в согнутом положении, атрофия ягодичных мышц, болезненность при пальпации паховой области кнаружи от места пульсации бедренной артерии, укорочение нижней конечности.
Объём сустава увеличивается за счёт остеофитов, но может быть и следствием отёка околосуставных тканей.
Диагностика остеоартроза
Диагноз «деформирующий остеоартроз» врачи Юсуповской больницы устанавливают на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-инструментального исследования и исключения других заболеваний. Важным фактором диагностики является тщательный анализ истории развития заболевания, позволяющий выделить факторы риска развития остеоартроза.
Характерных только для остеоартроза лабораторных признаков не существует. Лабораторные исследования проводят со следующей целью:
Наиболее достоверным методом диагностики остеоартроза является рентгенологическое исследование. Он выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз. При подозрении на остеоартроз коленных суставов рентгеновский снимок делают в переднезадней и боковой проекциях в положении «стоя». При подозрении на остеоартроз тазобедренного сустава проводят рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов.
Лечение остеоартроза
Терапия остеоартроза направлена на замедление прогрессирования заболевания, облегчение болевых симптомов, уменьшение функциональных нарушений, улучшение качества жизни и предотвращение инвалидности. Лечение остеоартроза в Юсуповской больнице проводят согласно существующим практическим рекомендациям с использованием комплексного подхода, который включает как немедикаментозные, так и медикаментозные средства.
На первом этапе нефармакологического лечения осуществляют обучение пациентов. Для того чтобы пациент мог представлять конечные цели лечения заболевания, иметь навыки управления его течением и лечебным процессом, активно сотрудничать с врачом он должен владеть информацией о своем заболевании, факторах, способствующих его прогрессированию, методах лечения. Каждому пациенту составляют индивидуальный план терапии, который включает в себя следующие мероприятия:
Обязательной частью лечения пациентов, страдающих остеоартрозом, являются групповые и индивидуальные занятия лечебной физкультурой. Основные задачи ЛФК следующие:
Лечебная гимнастика включает статические и динамические упражнения. Их следует выполнять регулярно в положении «стоя» или «сидя» при максимальном снижении нагрузки на поражённые суставы, часто, по несколько минут в течение дня. Интенсивность и длительность физических упражнений постепенно увеличивают, чтобы они стали компонентом обычной жизни. Эффективны водные упражнения.
Ревматологи Юсуповской больницы в терапии остеохондроза используют препараты двух основных групп: симптом-модифицирующие (анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, которые быстро убирают боль и воспаление в суставах), и симптом-модифицирующие препараты замедленного действия.
При слабых или умеренных болях в суставах применяют парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г в сутки. Парацетамол применяют длительно. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяют в случае неэффективности парацетамола и при наличии признаков воспаления. Если пациента беспокоит сильная боль в суставе, лечение начинают с НПВС. Препараты применяют в минимальной эффективной дозе и назначают на максимально короткие сроки.
Для уменьшения боли при остеоартрозе коленных суставов, которые не проходят после приёма парацетамола или если пациент не желает принимать НПВС внутрь, применяют их трансдермальные (локальные) формы. Трамадол применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли, если парацетамол и НПВС не оказывают должного эффекта.
При остеоартрозе с симптомами воспаления внутрисуставно вводят глюкокортикоиды. Глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат являются сульфатированными гликозаминогликанами, которые расположены в хряще. Структурно-модифицирующее (хондропротективное) свойство этих средств обычно наступает после 2–4 недель терапии и сохраняется в течение 4–8 недель и более после прекращения лечения. Комбинированным препаратом с хондропротективной активностью является терафлекс.
НПВС для приёма внутрь играют ключевую роль на втором этапе лечения пациента с остеоартрозом. Их местное применение считается более безопасным. Эти препараты обладают лучшей переносимостью, чем пероральные НПВС. Эффективны новые комбинированные препараты для местного лечения остеоартроза плечевого, коленного и плечевого сустава 2 степени. Они содержат НПВС и хондропротекторы (Терафлекс Хондрокрем Форте).
Хирургическое лечение остеоартроза проводят пациентам с выраженным болевым синдромом, который не поддаётся консервативному лечению, при наличии выраженного нарушения функций сустава. Пациентам предлагают оперативное вмешательство до развития нестабильности, значительных деформаций сустава, тугоподвижности и атрофии мышц. Его можно избежать, если пациент своевременно обращается за медицинской помощью. При наличии первых признаков поражения суставов звоните по телефону Юсуповской больницы и записывайтесь на приём к ревматологу.
Что значит диагноз доа
Деформирующий остеоартроз, или ДОА, — весьма распространенная патология среди населения старше 50 лет, хотя иногда ее можно встретить и у людей более молодого возраста.
Обычно заболевание развивается из-за преждевременного или естественного старения суставов и костных тканей, вследствие чего нарушается питание хрящевых прослоек и образуются специфические разрастания — кисты и остеофиты.
Что такое деформирующий остеоартроз
Деформирующий остеоартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание. Пусковым механизмом выступает нарушение достаточного кровоснабжения и питания сустава, затем постепенно теряются регенерирующие свойства тканей соединительных структур. Из-за этого хрящ в суставе становится тоньше и слабее, со временем оголяя субхондральную кость.
ДОА чаще всего поражает крупные и подвижные суставы: коленные, голеностопные, тазобедренные, плечевые. Но встречается и другая разновидность заболевания, при которой в процесс вовлекаются мелкие сочленения, такие как суставы кистей рук.
Первичный тип заболевания развивается из-за естественных процессов старения, которые происходят в организме, часто это бывает обусловлено генетически. Вторичный вид ДОА является следствием уже имеющихся дефектов сустава, а также может возникнуть по причине хронического заболевания.
Факторы риска и причины заболевания
Потенциальными факторами риска развития деформирующего остеоартроза являются большие физические нагрузки, лишний вес, низкая двигательная активность, курение и алкоголизм, дефицит витаминов и микроэлементов, а также занятия профессиональным спортом.
Женщины старше 45 лет чаще страдают от заболевания, чем мужчины в этом же возрасте. Такая статистика обусловлена недостаточной выработкой эстрогена, прогестерона и других гормонов в период менопаузы, из-за чего обостряются хронические заболевания, уменьшается плотность костной ткани, а также разрушаются хрящи суставов из-за недостаточного питания.
Зачастую деформирующий остеоартроз возникает вследствие травм: переломы, вывихи, разрывы мышечной ткани, связок или сухожилий. Нередко такие повреждения происходят у профессиональных спортсменов и людей, которые занимаются тяжелой физической работой, — грузчиков, строителей, рабочих заводских цехов.
Если рассматривать вторичный тип ДОА, провокаторами которого являются хронические патологии, то наиболее частыми причинами являются:
Симптомы ДОА
Начальный этап деформирующего остеоартроза не отличается ярким стартом и протекает практически бессимптомно: больной не чувствует боли, скованности и дискомфорта. Первые изменения в суставе можно увидеть только на рентгенологическом снимке.
По мере разрушения хрящевой ткани появляются первые симптомы. Клиническая картина зачастую начинается в виде неинтенсивных болей после физической активности, иногда могут отмечаться хруст и щелчки в суставе, а также непродолжительные «стартовые» боли при попытках сделать движение после продолжительного отдыха.
Кроме того, различаются «блокадные» боли, связанные с защемлением некротизированного хряща между поверхностями сустава: они возникают внезапно в момент движения и обычно быстро проходят. Во сне и в состоянии покоя приступы артралгии чаще всего утихают.
Симптомы на разных стадиях деформирующего остеоартроза
Деформирующий остеоартроз имеет три стадии развития:
Исходя из стадии заболевания, возможны осложнения, такие как анкилоз (полная неподвижность сустава), гемартроз (кровоизлияние внутри суставной полости), синовит (воспалительный процесс в связках и суставных тканях).
Особенности разных форм деформирующего остеоартроза
ДОА имеет несколько форм. Наиболее часто встречаются коксартроз и гонартроз, немного реже — артроз суставов кисти. Разница этих видов деформирующего остеоартроза заключается в локализации, но в механизме воздействия на сустав эти заболевания мало чем отличаются друг от друга.
Коксартроз
Коксартроз — одна из самых серьезных разновидностей остеоартрозов. Он поражает тазобедренные суставы, в которых при прогрессировании болезни может возникнуть деформация тканей. Заболевание характеризуется продолжительной артралгией, переходящей на близлежащие мышцы, скованностью движений и хромотой. Болевые ощущения часто иррадиируют в колено.
У человека с коксартрозом ограничиваются движения, а боли могут не проходить даже в состоянии покоя. Из-за этого возникает дистрофия мышц и соединительных тканей.
Гонартроз
Гонартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава. На ранних стадиях заболевание разрушает гиалиновый хрящ, затем происходит деформация синовиальной оболочки и суставной капсулы.
Основные симптомы — это артралгия, ограниченность движения, хруст в колене. Заболеванию может сопутствовать отек в области коленного сустава.
Артроз суставов кисти
Артроз суставов кисти встречается реже, чем гонартроз и коксартроз, но все же достаточно распространен. Как и у других форм деформирующего остеоартроза, заболевание делится на три стадии.
На начальном этапе симптомы ощущаются слабо либо их нет совсем. Идет процесс изменения синовиальной жидкости — в ней снижается количество питательных веществ, которые необходимы для сустава. Вторая стадия характеризуется появлением узелков Гебердена — небольших костных образований. На рентгенологическом снимке становятся заметны изменения: сужение суставных щелей, а также многочисленные остеофиты. Появляется деформация мелких суставов пальцев, ограничивается их движение и может возникнуть атрофия околосуставных мышц. На последней стадии суставы обычно сильно деформированы, боль носит постоянный характер, в дегенеративный процесс вовлекаются связки и сухожилия, а на снимках видно значительное сужение суставных щелей.
Диагностика ДОА
При первых признаках заболевания необходимо посетить терапевта: врач соберет анамнез болезни и направит к ревматологу — узкому специалисту, который занимается диагностикой и лечением болезней соединительной ткани.
Далее больной сустав необходимо тщательно обследовать для постановки верного диагноза. Для этого ревматолог назначает ряд процедур:
Лечение деформирующего остеоартроза
Деформирующий остеоартроз успешно лечится только в комплексной терапии с системным и скрупулезным подходом. Для наилучшего эффекта используется медикаментозное и местное лечение, физиотерапия, а также лечебная гимнастика.
Медикаментозное лечение
Первая и самая необходимая группа медикаментов — это обезболивающие, в роли которых почти всегда выступают нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП эффективно снимают как острый, так и хронический болевой синдром, хорошо устраняя при этом воспаление.
Для обезболивающей терапии в случае ревматологических заболеваний подходят не все виды нестероидных противовоспалительных препаратов. В интервью для медицинского журнала Opinion Leader доктор медицинских наук ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой Андрей Каратеев высказал свое мнение о диклофенаке — «золотом» стандарте лечения боли среди НПВП.
Как отметил специалист, по результатам метаанализа 74 клинических исследований, в которых суммарно участвовало более 58 тыс. больных, диклофенак был признан наиболее эффективным средством по сравнению с другими обезболивающими.1
Помимо НПВП, на ранних стадиях ДОА могут назначаться хондропротекторы, призванные остановить разрушение хрящевой ткани и укрепить связочно-сухожильный аппарат. В препаратах данного типа чаще всего содержатся хондроитина сульфат и гидрохлорид глюкозамина. Также существуют хондропротекторы с гиалуроновой кислотой и коллагеном в составе.
При интенсивной боли иногда применяются внутрисуставные блокады с кортикостероидными препаратами, которые быстро купируют приступ артралгии и снимают воспаление.
Для улучшения питания в полости сустава могут использоваться препараты, улучшающие кровоснабжение. Эффективным действием в терапии ДОА также отличаются витамины группы В — они улучшают регенерацию тканей, проводимость нервных волокон и обмен веществ в организме.
Местное лечение
Противовоспалительные препараты нестероидного типа в составе комплексной терапии могут назначаться врачом в форме мази, крема или геля. Активное вещество действует непосредственно на больной сустав, тем самым достигается оптимальная концентрация препарата в пораженном месте. Для обеспечения стойкого обезболивающего эффекта местные лекарства из группы НПВП необходимо использовать несколько дней.
Также в качестве аппликационной терапии довольно часто используются средства с отвлекающим или согревающим действием. Такие препараты обычно содержат в себе ментол, эфиры никотиновой кислоты или капсаицин.
Физиотерапия
Неотъемлемой частью лечения ДОА вот уже много лет является физиотерапия наряду с применением анальгетиков, кортикостероидов и витаминов группы В.
В качестве противовоспалительной и обезболивающей терапии отлично зарекомендовал себя электрофорез, процедуры которого можно проводить даже в острый период заболевания. Воздействие на пораженную локализацию постоянным электрическим током снимает отечность, воспаление, приводит в норму повышенный мышечный тонус, а также ускоряет процесс регенерации тканей.
После завершения острого периода болезни назначаются и другие виды физиотерапии: лазеротерапия, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, а также ванночки или аппликации с парафином. После курса процедур в суставе замедляются деструктивные процессы, улучшается кровоснабжение и питание суставных тканей.
Лечебная физкультура и гимнастика
ЛФК при деформирующем остеоартрозе является одним из самых эффективных методов не только лечения, но и профилактики заболевания.
Лечебная гимнастика улучшает связочно-сухожильный аппарат, укрепляет мышечный корсет, способствует выработке синовиальной жидкости. Кроме того, на ранних стадиях ДОА физкультура способствует расширению суставной щели и облегчает симптоматику заболевания.
Главное в ЛФК — это ежедневные тренировки. Комплекс упражнений для суставов зачастую несложный, поэтому выполнять его удобно как в домашних условиях, так и в офисе на рабочем месте.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство показано при третьей стадии ДОА, когда изменения уже необратимы, а боль практически ничем невозможно устранить.
В этом случае компоненты разрушенного сустава заменяются функциональным имплантатом с помощью эндопротезирования.
Эндопротезы имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют человеку свободно двигаться без боли и дискомфорта. После курса реабилитации пациент может вести обычную жизнь, ни в чем себя не ограничивая. Обычно искусственная замена суставу служит около 15−20 лет.
Диета при ДОА
Основной рекомендацией диетологов и ревматологов является снижение потребления соли. Кроме того, пациентам с диагнозом ДОА необходимо пить больше чистой воды — не менее 1,5−2 литров в день.
В качестве метода терапии диета особенно важна для людей с избыточной массой тела. Противопоказаны колбасные и кондитерские изделия, а также покупные соусы, кетчуп и майонез — эти продукты содержат в себе большое количество трансжиров, соли и сахара, и способствуют повышению уровня холестерина в крови. В качестве заправки можно использовать классический белый йогурт, а также растительное масло холодного отжима.
Питание должно включать в себя нежирные сорта мяса и рыбы, молочные продукты, яйца, крупы, свежие овощи, зелень и фрукты. Магазинные сладости можно заменить домашним мармеладом, орехами, сухофруктами. Полезны также травяные чаи, морсы и компоты из ягод и фруктов.
Деформирующий остеоартроз
Деформирующий остеоартроз – прогрессирующее дистрофическое изменение костных суставов с первичным повреждением хрящевых тканей и последующей дегенерацией всего комплекса костно-суставного аппарата. Деформирующий остеоартроз характеризуется артралгией, функциональной недостаточностью суставов и выраженными изменениями их формы. Фармакотерапия деформирующего остеоартроза направлена на замедление прогрессирования дегенеративных процессов, уменьшение боли и улучшение функционирования суставов; в некоторых случаях показано эндопротезирование суставов. Течение деформирующего остеоартроза медленно прогрессирующее с развитием анкилоза или патологической нестабильности сустава.
Общие сведения
Деформирующий остеоартроз по первичному типу развивается в изначально здоровом хряще при врожденном снижении его функциональной выносливости. Случаи вторичного деформирующего остеоартроза возникают на фоне имеющихся дефектов суставного хряща, вызванных травматизацией, воспалением костно-суставных тканей, асептическим некрозом костей, гормональными или обменными нарушениями.
Классификация
В соответствии с клинико-рентгенологической картиной в развитии деформирующего остеоартроза выделяют 3 стадии:
Авторы Kellgren и Lawrence выделяют 0 стадию деформирующего остеоартроза с отсутствием рентгенологических проявлений.
Симптомы деформирующего остеоартроза
Для всех разновидностей деформирующего остеоартроза характерны болевые ощущения в суставах (артралгии). Механический тип боли возникает во время нагрузок на сустав (вследствие микропереломов трабекулярной костной ткани, венозного застоя и внутрисуставной гипертензии, раздражающего действия остеофитов на окружающие ткани, спазма околосуставных мышц) и стихает в состоянии покоя или ночью. «Стартовая» боль длится кратковременно, появляется с началом движения в результате развития отека сустава и реактивного синовита. «Блокадная» боль в суставе носит периодический характер, возникает при движении и «заклинивает» сустав при ущемлении части разрушенного хряща («суставной «мыши») между двумя суставными поверхностями.
К проявлениям деформирующего остеоартроза относятся крепитация (хруст) в суставах при движении; ограниченность подвижности суставов, связанная с уменьшением суставной щели, разрастанием остеофитов и спазмом периартикулярных мышц; необратимая деформация суставов, вызванная дегенерацией субхондральных костей.
В первую очередь деформирующий остеоартроз затрагивает опорные коленные и тазобедренные суставы, суставы позвоночника, а также мелкие фаланговые суставы пальцев ног и рук. Наиболее тяжело протекает деформирующий остеоартроз с вовлечением тазобедренных суставов – коксартроз. Пациента беспокоят боли в области паха, иррадиирующие в колено, «заклинивание» сустава. Развитие гипотрофии мышц бедра и ягодицы, сгибательно-приводящей контрактуры ведет к функциональному укорочению нижней конечности, хромоте, вплоть до неподвижности.
Деформирующий остеоартроз с заинтересованностью коленных суставов (гонартроз) проявляется болью при длительной ходьбе, подъеме в лестницу, хрустом и затруднением при выполнении сгибательных и разгибательных движений. При артрозе мелких суставов кистей рук появляются плотные узелки по краям межфаланговых проксимальных и дистальных суставов (узелки Гебердена и Бушара), сопровождающиеся болезненностью и скованностью.
При генерализованной форме деформирующего остеоартроза (болезни Келлгрена, полиостеоартрозе) отмечаются множественные изменения периферических и межпозвонковых суставов. Полиостеоартроз обычно сочетается с остеохондрозом межпозвоночных дисков, спондилёзом в шейном и поясничном отделах позвоночника; периартритами и тендовагинитами.
Осложнения
Длительное прогрессирование деформирующего остеоартроза может осложняться развитием вторичного реактивного синовита, спонтанного гемартроза, анкилоза, остеонекроза мыщелка бедра, наружного подвывиха надколенника.
Диагностика
В ходе диагностики деформирующего остеоартроза пациент проходит консультацию ревматолога и исследования, позволяющие определить состояние и степень функциональной полноценности сустава по характерным клиническим критериям. Основными являются данные рентгенодиагностики, показывающие сужение суставных щелей, разрастание остеофитов, деформацию суставных участков кости: наличие кист, субхондрального остеосклероза. Для более детальной оценки изменений хряща при деформирующем остеоартрозе дополнительно проводят УЗИ, КТ позвоночника и МРТ больного сустава.
По показаниям выполняют пункцию сустава. В сложных случаях выполняют артроскопию с прицельным забором материала и морфологическим изучением биоптатов синовиальной оболочки, суставной жидкости, хрящевой ткани, выявляющим дистрофические и дегенеративные изменения сустава.
Лечение деформирующего остеоартроза
Терапия деформирующего остеоартроза включает комплексный подход с учетом этиологических обстоятельств, систематичность и длительность лечения. В первую очередь требуется разгрузить больной сустав (особенно опорный), снизить двигательную активность, избегать длительной ходьбы, фиксированных поз и ношения тяжестей, при ходьбе пользоваться тростью.
При тяжелом инвалидизирующем поражении тазобедренного или коленного суставов выполняют эндопротезирование, в случае развития деформирующего остеоартроза голеностопных суставов эффективна операция полного обездвиживания сустава (артродез). Инновационным в лечении деформирующего остеоартроза является применение стволовых клеток, замещающих собой поврежденные клетки хрящевой ткани и активизирующих регенеративные процессы.
Прогноз и профилактика
Скорость и степень прогрессирования деформирующего остеоартроза определяется его формой, локализацией, а также возрастом и общим фоном здоровья пациента. Коксартроз может серьезно нарушить функции конечности, стать причиной нетрудоспособности и даже инвалидности. При многих формах деформирующего остеоартроза достигается устранение болевой реакции, улучшение функционирования сустава, однако полного восстановления хряща у взрослого пациента достичь невозможно.
Профилактика деформирующего остеоартроза состоит в ограничении перегрузок суставов, своевременном лечении травм (растяжений связок, ушибов), заболеваний костного аппарата (дисплазии, плоскостопия, сколиоза), регулярных занятиях гимнастикой, поддержании оптимальной массы тела.