что значит задержка развития плода до 37 недель
Задержка внутриутробного развития плода (факторы риска, ближайшие и отдаленные последствия). Обзор литературы
Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.18-23
Г.М. Летифов, д. м. н., профессор, Д.В. Прометной, к. м. н., Н.А. Давыдова, к. м. н., Н.В. Рамазанова, кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» М3 РФ, г. Ростов-на-Дону
Ключевые слова: плод, гестационный возраст, внутриутробное развитие
Key words: fetus, gestational age, fetal development
Проблема нарушения внутриутробного роста и развития является достаточно распространенной и регистрируется при каждой 10-й беременности. Около 40% плодов, имеющих массу и/или длину тела ниже 10-го перцентиля, являются здоровыми детьми, а снижение антропометрических показателей может быть отнесено к их конституциональным особенностям. В 20% случаев причиной задержки внутриутробного развития (ЗВУР) является генетическая или инфекционная патология (делеция короткого плеча 4-й хромосомы, длинного плеча хромосомы 13, трисомия по 13-й, 18-й, 21-й парам, наследственные заболевания обмена веществ, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция) [1].
В настоящее время выделяют два понятия, характеризующие задержку внутриутробного роста и развития: собственно ЗВУР и «малый к сроку гестации» («малый к гестационному возрасту»).
Под ЗВУР понимают неспецифическое состояние, сопровождающее течение различных патологических процессов плода и новорожденного и характеризующееся значительно меньшими, по сравнению с плодами того же гестационного возраста, величинами антропометрических показателей [11]. Наличие ЗВУР и его степень определяют внутриутробно на основании данных динамического ультразвукового изучения роста плода. Соответствует понятию «синдром задержки развития плода».
ЗВУР часто присуща недоношенным детям. Следует различать преждевременные спонтанные роды, когда дети преимущественно рождаются с антропометрическими показателями, соответствующими гестационному возрасту, и преждевременные роды по медицинским показаниям, необходимость проведения которых в большинстве случаев связана с наличием тяжелой ЗВУР.
Факторами риска развития ЗВУР [20] являются:
1. Материнские:
а) патология матери: гипертензия/преэклампсия, хроническая гипертензия, заболевания почек, прегестационный диабет, аутоиммунные синдромы (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка), тромбофилия, пороки сердца синего типа, астма, гемоглобинопатия, фенилкетонурия, пороки развития матки, применение некоторых терапевтических методик;
б) образ жизни матери: курение, вредные привычки (алкоголь, наркотики), низкий социально-экономический статус, короткий промежуток между родами;
в) факторы окружающей среды: нарушения питания, неудовлетворительные гигиенические условия, высокогорье, жизнь в развивающейся стране.
2. Плодовые (фетальные) факторы:
а) врожденные аномалии: генетические заболевания (анеуплоидия, дисомия и т. п.); мальформации, инфекция;
б) преждевременные роды;
в) многоплодная беременность;
г) необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина.
3. Плацентарные факторы: ограниченный плацентарный мозаицизм, предлежание плаценты, отслойка плаценты, инфаркт, плацента, окруженная валиком, сросшаяся плацента, гемангиома, патология пуповины.
Плацентарные факторы наиболее значимые в формировании ЗВУР, развитие которой практически всегда характеризуется теми или иными нарушениями маточно- и фетоплацентарного кровотока, подтвержденные изменениями допплерометрических показателей. На современном этапе, для полноценной верификации ЗВУР и соответствия ребенка определению «малый к сроку гестации» необходима оценка не только антропометрических показателей, но и наличия и степени нарушения кровотока плода. «Малый к сроку гестации» является конституциональным понятием, для которого, как правило, не характерны нарушения кровотока, в то же время ЗВУР такие нарушения присущи [48].
Новорожденные, малые к сроку гестации, могут характеризоваться низкими значениями показателя массы, одновременно с длиной тела и окружностью головы (симметричный или пропорциональный вариант) или только массы тела (асимметричный или диспропорциональный вариант). Причиной симметричного варианта ЗВУР обычно является инсульт плаценты в ранние сроки гестации, который характеризуется гиперплазией клеток с одновременным уменьшением их числа (гипоплазия), что ограничивает рост тканей и органов в последующем. Инсульт плаценты, развившийся в более позднем периоде, приводит к нарушению доставки кислорода и питательных веществ в фазу гипертрофии клеток, что вызывает уменьшение размеров клеток (гипотрофия) и приводит к развитию асимметричного варианта ЗВУР [44, 48]. Причиной снижения массы тела является уменьшение депонирования жира, особенно выраженное в III триместре беременности. Нарушение кровотока плода приводит к его вынужденному перераспределению в пользу головного мозга, сердца и желез внутренней секреции, с одновременным «обкрадыванием» внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства для того, чтобы обеспечить соответствие объема и степени развития головного мозга длине тела [4]. В случае позднего инсульта значительное снижение массы тела по отношению к длине тела обусловлено различной динамикой внутриутробного роста: пик увеличения длины тела на 20-й неделе происходит раньше, чем пик увеличения массы тела: к 6 месяцам внутриутробного развития плод достигает 70% длины тела доношенного новорожденного и только 25% массы [8].
Выявление причин и сроков появления нарушения роста плода более значимо для прогнозирования ближайших и отдаленных последствий, чем пропорции ребенка при рождении. Связь плаценты с ростом плода более значима, чем представлялась ранее. Новорожденный, «малый к гестационному возрасту», но имеющий большую плаценту показывает, более быстрый темп догоняющего роста к 18 месяцам жизни и обладает существенно меньшим риском развития артериальной гипертензии во взрослом возрасте [13].
ЗВУР характеризуется высоким риском развития неблагоприятных исходов как в неонатальном периоде, так и в отдаленном будущем [1]. Данная патология также является фактором риска развития «программируемых заболеваний», которые обусловлены метаболической и эндокринной перестройкой во внутриутробном периоде, необходимой для противостояния стрессу, связанному с гипоксией и ишемией [2]. Наиболее значимым ранним последствием ЗВУР является высокая перинатальная смертность у доношенных и недоношенных детей, малых к сроку гестации [34, 47, 31]. Риск умереть выше у поздних недоношенных (34-36-я недели) и «ранних» доношенных (37-38-я недели) и увеличивается с уменьшением массы тела при рождении [36, 14]. Врожденные аномалии развития зачастую сопровождаются тяжелой ЗВУР. Присоединение гипоксически-ишемического поражения головного мозга и инфекций повышает риск развития синдрома внезапной смерти таких детей в неонатальном периоде [36]. Результаты исследования [43] свидетельствуют о том, что у недоношенных, малых к гестационному возрасту, имел место аномальный кровоток в пупочной артерии, характеризовавшийся отсутствующим или реверсивным конечным диастолическим потоком. В то же время применение антенатальных стероидов снижает риск летального исхода и развития тяжелой соматической патологии [39].
К ранним осложнениям относят гипоксию и асфиксию: у новорожденных, малых к сроку гестации, снижена толерантность к уменьшению плацентарного кровотока во время родов. Данное явление обусловлено низкими запасами углеводов на фоне хронической внутриутробной гипоксии, что способствует уменьшению энергетического обеспечения и развитию перинатальной асфиксии с более выраженными ее клиническими последствиями по сравнению с детьми, соответствующими гестационному возрасту [40]. Недоношенные, малые к сроку гестации, имеют более низкую оценку по шкале Апгар [31].
Имеет место связь между иммунологическими статусом и нарушениями нутритивного статуса при ЗВУР: у детей, малых к сроку гестации, выявлена атрофия тимуса и длительная иммунологическая недостаточность, обусловленная гипогаммаглобулинемией. Риск инфекции также увеличивается за счет нейтропении, характерной для детей, рожденных от матерей с преэклампсией [5].
У новорожденных, малых к сроку гестации, имеет место более частое развитие коагулопатии, обусловленное преимущественно дефицитом витамин-К-зависимых факторов и тромбоцитопенией, на фоне хронической внутриутробной гипоксии печени. Описаны случаи тяжелого легочного кровотечения у таких детей [19]. В данной категории имеет место достоверное увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения без клинических проявлений геморрагического синдрома [32].
ЗВУР характеризуется склонностью к гипотермии, что обусловлено несоответствием количества бурого жира площади поверхности тела и массе головного мозга, чтобы обеспечить необходимые энергетические траты [50].
Хроническая гипоксия, свойственная ЗВУР, приводит к повышению синтеза эритропоэтина, для нивелирования гипоксии путем увеличения количества эритроцитов. Однако такое повышение увеличивает уровень гипербилирубинемии, развития некротизируюущего энтероколита и гипогликемии в неонатальном периоде [42].
Для ЗВУР также характерно увеличение риска развития респираторного дистресс-синдрома и бронхолегочной дисплазии, а также частоты применения искусственной вентиляции легких [31]. В условиях хронической внутриутробной гипоксии происходит нарушение строения легочной ткани, что, наряду с активацией процессов перекисного окисления липидов, приводит в нео- и пост-неонатальном периодах к более высокой частоте респираторного дистресс-синдрома новорожденных, синдрома системного воспалительного ответа и хронических заболеваний легких [29, 7, 24, 38, 3, 22].
ЗВУР повышает вероятность развития ретинопатии недоношенных, которая объясняется хронической внутриутробной гипоксемией, нарушением доставки нутриентов и эндокринной недостаточностью. Кроме того, дети со ЗВУР, как правило, нуждаются в более интенсивной медицинской поддержке, сопряженной с большей частотой применения оксигенотерапии, которая является значимым фактором риска ретинопатии [30, 50, 45, 16].
У детей со ЗВУР, у которых внутриутробно определялось нарушение кровотока в аорте и пупочной артерии плода (отсутствующие или реверсивные пики конечной диастолической скорости потока), имеется высокий риск развития некротизирующего энтероколита, по-видимому, за счет одновременного нарушения кровотока в мезентериальных сосудах и сосудах печени. Персистирование аномального спланхнического кровотока у таких детей имеет место в течение первой недели жизни. Увеличению периода нарушения кровотока способствуют желтуха и позднее начало энтерального питания [17, 33, 31].
Немаловажной отдаленной проблемой детей, малых к сроку гестации, является задержка неврологического и интеллектуального развития, которая характеризуется трудностью обучения в детском и подростковом возрасте, нарушением поведения. Наиболее достоверным предиктором является отсутствие периода догоняющего роста для показателей длины тела и окружности головы. В то же время имеются данные, свидетельствующие о положительном влиянии гормона роста у детей с его задержкой на повышение уровня интеллектуального развития (IQ) [15, 40, 26]. У детей, малых к сроку гестации, у которых имел место период догоняющего роста, в возрасте 2-3 лет жизни отмечалось достоверно лучшее развитие грубой и мелкой моторики, а также способности к решению задач по сравнению со сверстниками, у которых данный период отсутствовал [25].
Для детей со ЗВУР характерно развитие в поздних периодах жизни различных проявлений метаболического синдрома: инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушения толерантности к глюкозе или 2-го типа сахарного диабета, артериальной гипертнезии и ожирения. Также имеет место высокий риск развития неалкогольной жировой дегенерации печени, почечной дисфункции (микро- и макроальбуминурии), поликистоза яичников, эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Единого объяснения механизмов формирования метаболического синдрома у таких детей нет, однако наиболее вероятным считается негативное влияние внутриутробной окружающей среды, влекущее перепрограммирование эндокринно-метаболического статуса для обеспечения краткосрочной выживаемости плода. Данный процесс заключается главным образом в формировании инсулинрезистентности и снижения секреции инсулина за счет недостаточности развития бета-клеток поджелудочной железы. Результатом перепрограммирования является поддержание концентрации глюкозы в крови на достаточном для обеспечения развития головного мозга уровне, в ущерб развития других тканей и органов. Перепрограммирование осуществляется на короткое время во внутриутробном периоде в условиях дефицита нутриентов, однако сохраняется на длительный срок даже тогда, когда потребность в нутриентах удовлетворяется в полном объеме [4, 41, 19, 37].
На фоне дефицита ресурсов внутриутробного развития также имеют место нарушения развития почек, что, вероятно, можно объяснить стратегией максимального удовлетворения нутриентами головного мозга и сердца с одновременным «обкрадыванием» других внутренних органов. У детей со ЗВУР наблюдается уменьшение количества нефронов и высокий риск развития альбуминурии и почечной недостаточности [4, 23].
В настоящее время имеется ограниченное число публикаций, свидетельствующих о нарушении репродуктивной функции у детей со ЗВУР: повышении частоты женского бесплодия, дисфункции яичников, раннем наступлении менопаузы, большей частоте развития рака яичка, гипоспадии и крипторхизме [27,21].
Таким образом, ЗВУР является актуальной проблемой перинатологии, профилактику которой следует провести на прегравидарном этапе и в течение всего периода беременности.
Вышеизложенные данные свидетельствуют о значимом влиянии ЗВУР на ближайший и отдаленный периоды развития ребенка и требуют внимательного наблюдения за ним для своевременного выявления и коррекции возникающих патологических явлений.
Внутриутробная задержка развития плода
Общая информация
Краткое описание
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонаталогии
Протокол: «Внутриутробная задержка развития плода»
Код (коды) по МКБ-10: O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация:
1. По времени возникновения:
2. По типу развития:
— симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;
— асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
Факторы и группы риска
Материнские факторы:
— инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
— сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания);
— преэклампсия или эклампсия;
— любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.
Плацентарные факторы:
— дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
— недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
— аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).
Внешние факторы:
— медикаменты (варфарин и фенитоин);
— проживание выше 3000 м над уровнем моря.
Диагностика
Диагностические критерии:
— динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме;
— биометрия в динамике;
— биофизический профиль (модифицированный);
— допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода.
Перечень основных диагностических мероприятий
Биометрические тесты:
1. Ведение гравидограммы
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
Гравидограмма
2. Ультразвуковая биометрия
Биофизические тесты
1. Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
2. Измерение количества околоплодных вод
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
3. Нестрессовая кардитокография
Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 недель
Параметры
Нормальная КТГ
Угрожающая КТГ
Патологическая КТГ
Базальный ритм уд./мин.
Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд./мин. (средняя)
Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин.
1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности
Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельного или синусоидального ритма
Нет или неглубокие, вариабельные, ранние
Глубокие пролонгированные вариабельные (до 3-х мин.) или 1-2 поздние единичные
Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд. в 1 мин. и продолжительностью более 60 сек.)
Динамическое наблюдение до родов
Динамический контроль КТГ ежедневный
Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение
Приложение
Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.
Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недель беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и, соответственно, тем труднее их интерпретировать.
Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.
Допплерография (ДГ).
Показания для проведения допплерографии:
— возраст 38 лет и более;
— в анамнезе ЗВРП или гестоз;
Стандартизация проведения допплерографических исследований:
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)
Исход
Характеристика диастолического компонента кровотока
Синдром задержки развития плода (СЗРП)
Cиндром задержки развития (роста) плода (СЗРП), иначе именуемый гипотрофией плода – это отставание размеров малыша от их средних значений, установленных в качестве нормы для указанного срока беременности.
Симптомы с индрома задержки развития плода
Впервые СРЗП может заподозрить акушер-гинеколог, по обязательным периодическим замерам высоты дня матки. Показатель ВДМ, измеряемый в сантиметрах, должен соответствовать сроку беременности, измеряемому в неделях (т.е. в 17 недель ВДМ=17 см, в 30 недель ВДМ=30 см). Отставание показателей ВДМ от нормы на 2 см и более является основанием для использования дополнительных диагностических методов.
Формы и степени с индрома задержки развития плода
Различают 2 формы СЗРП:
Степень СЗРП зависит от срока, на который отмечается отставание. Существует три степени СЗРП:
Причины СЗРП Все факторы, которые могут повлиять на развитие гипотрофии плода, можно объединить в следующие группы:
1. Социально-бытовые факторы:
2. Отягощенный акушерский анамнез:
3. Соматические факторы матери:
4. Осложнения текущей беременности:
5. Факторы, связанные с особенностями плода:
Одной из самых безобидных причин, по которым ставится СЗРП, являются антропометрические характеристики малыша, иными словами – особенности конституции, когда ребенок сам по себе невысокий и некрупный.
Последствия с индрома задержки развития плода
Синдром задержки роста плода – состояние, которое может иметь серьезные последствия. Чем больше степень выраженности СЗРП, тем опаснее могут быть последствия. Опасности связаны как с осложнениями в родовом периоде (асфиксия, гипоксия), так и в неонатальном периоде (сложности в адаптации к внеутробной жизни).
Также по статистике дети, рожденные с весом менее 2500 грамм, чаще подвержены следующим заболеваниям:
Кроме того, у детей, маловесных при рождении, с повышенной частотой наблюдается:
Диагностика с индрома задержки развития плода
Диагноз СЗРП ставит врач по результатам комплексных исследований, которые включают:
Более точная диагностика возможна при фетометрии в динамике, с разницей в 2 недели:
Стоит отметить, что при истинной СЗРП показания допплера и КТГ будут иметь отклонения от нормы (выраженность зависит от степени тяжести СЗРП), а при так называемой конституционной гипотрофии (обусловленной особенностями конституции малыша) отклонений не будет.
Лечение с индрома задержки развития плода
Лечение СЗРП назначает врач, исходя из данных о степени тяжести СЗРП и причин, его вызвавших. Чаще всего лечение СЗРП включает:
Обязательным во время лечения является контроль состояния малыша с целью оценки эффективности проводимой терапии:
Для оценки эффективности терапии необходимы данные всех трех методов диагностики в комплексе.
Исходя из этих результатов доктор принимает решение о продолжении беременности или необходимости срочного родоразрешения, а также о самом способе родоразрешения (естественным путем или оперативным).
Что делать самой будущей маме для повышения эффективности лечения?
Профилактика СЗРП
К профилактическим мерам на этапе планирования и подготовки к беременности относятся:
Когда беременность уже наступила, то для профилактики развития СЗРП важно: