не висцеральной этиологии что это
Висцеральная боль в спине
С болью в спине или дорсалгией встречался почти каждый человек. У кого-то боль временная, у кого-то – постоянная. В надежде убрать дискомфорт большинство пациентов принимает анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты, не задумываясь о причинах сильной боли. Дорсалгия – серьезный симптом, который может сигнализировать о многих заболеваниях, поэтому требует повышенного внимания. Из-за такого халатного отношения к здоровью впоследствии развиваются серьезные патологии и осложнения.
Боль в спине не всегда вызвана изменениями в самом позвоночнике. Это может быть связано с заболеваниями внутренних органов, травмой позвоночника (в т. ч. переломом); неврологические боли обычно указывают на остеохондроз, а иногда это симптом патологии ЖКТ, камней в почках и др. Выяснить, почему болит спина, непросто. Дело в том, что позвоночник одновременно является опорой, защитой, амортизацией тела. Если появилась хроническая боль в спине, дело – в нарушении какой-либо из этих функций. Если чувствуется боль в спине между лопаток, она может быть связана с бронхитом и кашлем. Если болят мышцы спины, дискомфорт может объясняться перенапряжением из-за подъема тяжестей накануне. Боль в спине справа или слева может быть вызвана внезапным поворотом корпуса.
Есть и более серьезные причины периодических резких болей. Например, воспаление внутренних органов, конкременты в почках, ушиб позвоночника. Если диагностика спины не показала дегенеративных изменений позвоночника, стоит обследовать внутренние органы. Так, дискомфорт в области поясницы может быть симптомом нефроза.
В том или ином случае лечение разное, поэтому в первую очередь нужно установить причину. Во многих случаях, дисфункцией опорно-двигательного аппарата является висцеральный компонент. Это значит, что у людей с проблемой опорно-двигательного аппарата есть проблема с внутренними органами, которая мешает ему восстановится. И этому есть абсолютно точное анатомическое и неврологическое подтверждение. Если мы заглянем внутрь спины мы увидим, что за ней располагается кишечник, матка, мочевой пузырь, почки, селезенка, поджелудочная железа и прочие органы пищеварительной и мочеполовой системы. ⠀
Доказан единый вертебровисцеральный и висцеровертебральный механизм. Вот почему в некоторых случаях вертеброгенных болевых синдромов, когда не учитывается висцерально-вертебральный механизм, требующий одновременного лечения и позвоночника, и внутренних органов, мануальная терапия бывает мало эффективна. Без учета патогенетического влияния заболеваний других органов на остеохондроз позвоночника и его клинические проявления, и обратное влияние остеохондроза на эти органы в современной медицине невозможно адекватно программировать лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия. Рефлекторные изменения и их точное распознавание при заболеваниях внутренних органов имеет большое практическое значение уже потому, что их можно установить с помощью простых средств, постоянно применяемых врачами. Они иногда дают возможность ранней диагностики, которая подтверждается позднее сложными лабораторными методами в больницах.
Подтверждением является накопленный опыт врачами, показавший эффективность мануальной терапии и висцерального массажа при целом ряде заболеваний органов и систем, не относящихся к опорно-двигательной системе: ИБС, при которой остеохондроз способствует развитию кардиальгического синдрома сложного генеза, стенокардии положения, миокардиодистрофии, дисциркуляторной энцефалопатии в вертебробазилярном бассейне; нервно-психические заболевания: энурез у детей; холецистопатии, дискинезии желчевыводящих путей; заболевания и дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта; заболевания легких, плевры. Это неполный перечень заболеваний, освещенных в литературе, свидетельствующих о патогенетическом влиянии остеохондроза на их патоморфоз, т.е. стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни.
И даже если проблема с органами была давно, вы ее вылечили, она вас больше не беспокоит, это ещё не значит, что с органом стало все в порядке.
Боль в органах малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства может иррадиировать в спину. Важно вовремя диагностировать и не пропустить такие заболевания как панкреатит, инфаркт миокарда, аневризма аорты, пиелонефрит и т.д.
Дело в том, что каждая воспалительная реакция оставляет после себя спайку или маленький рубец, его даже может быть не видно на УЗИ или МРТ. Они изменяют на саму форму органа, а его эластичность и подвижность. А если у вас есть рубец от операции, будь то апендэктомия, лапароскопия или КС, то путь будет ещё прочнее и менее эластичным. И это влияет не только на механическую подвижность таза и позвонков, но и на кровоснабжение и лимфатический отток от поясницы и таза.
В соответствующем сегменте возможно повышенное напряжение кожных покровов (зона гипералгезии), подкожной соединительной ткани и мышц. Часто обнаруживается типичный мышечный дефанс, например, когда исследуется растяжение подвздошно-поясничной мышцы при аппендиците. Изменения напряжения могут привести к изменениям брюшных рефлексов (к снижению или повышению). Как уже отмечалось, рефлекторные изменения можно распознать инструментальными методами.
Некоторые пациенты с висцеровертебральным (висцеросоматическим) синдромом не предъявляют жалоб на боль. Они лишь отмечают ощущение усталости в каком-то отделе спины, чувство дискомфорта или часто меняют положение тела, сидя на стуле, и не указывают на субъективные ощущения. В основе этих нарушений лежат региональная мышечная дистония. Таких больных относят к группе с минимальной соматической дисфункцией.
Заболевания верхнего этажа брюшной полости (пептическая язва двенадцатиперстной кишки и желудка, опухоль желудка, если она распространяется за брюшину, заболевания поджелудочной железы) могут провоцировать боли в нижнегрудной и верхнепоясничной части спины, чаще на уровне Th10 – L2 позвонков. Особенно сильные ночные боли в пояснице вызывает опухоль поджелудочной железы, они долгое время могут оставаться единственным симптомом опухоли хвоста или тела поджелудочной железы.
Заболевания нижнего этажа брюшной полости (язвенный колит, дивертикулит и опухоли толстой кишки, кишечная непроходимость, ретроцекальный аппендицит) могут провоцировать боли в поясничной области чаще на уровне L3 – L5 позвонков.
Заболевания органов малого таза могут вызывать боли в крестцовой и пояснично-крестцовой области. Патология гинекологических органов часто провоцирует дисфункцию наиболее частого источник болей в пояснице и крестце – маточно-крестцовые связки. Любые процессы, приводящие к натяжению связок (изменение положения матки: retroflexio uteri, опущение матки, большие миомы, беременность) или их поражению (эндометриоз, рак матки – вызывают боль в крестце, усиливающуюся при длительном стоянии). Менструальная боль часто ощущается в области крестца, она плохо локализована, может распространяться на нижние конечности. Эндометрит и аднексит, варикозное расширение вен таза могут вызвать боль в нижней части спины. Консультация гинеколога – обязательное условие диагностики болей в нижней части спины у женщин. Хронический простатит с дизурическими симптомами и снижением потенции часто сопровождается ноющей болью в крестце с иррадиацией в ягодицы и бедра. Боли в пояснице при поражении почек чаще односторонние, локализованные, тупые, идущие из глубины. Боль, за исключением почечной колики, не бывает очень сильной. Боль может иррадиировать по ходу мочеточника. При перкуссии в проекции почек боль может усиливаться.
Отличить вышеописанные боли от спондилогенных помогает то, что отсутствует локальная болезненность и скованность в поясничной области, чаще всего не бывает локального мышечного спазма, движения в поясничном отделе позвоночника не усиливают боль и чаще всего не ограничены.
Ситуации, в которых необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы не пропустить заболевание и избежать осложнений:
Комплексный подход к лечению боли в спине в нашем Медицинском центре включает в себя работу мультидисциплинарной команды врачей: ортопеда-травматолога, невролога-мануального терапевта, реабилитолога, массажиста, физиотерапевта.
Для каждого пациента подбирается индивидуальная схема обезболивающей терапии, исходя из причин заболевания, особенностей болевого синдрома, возможных противопоказаний и лекарственного взаимодействия. На протяжении всего лечения схема консервативной терапии корректируется в зависимости от клинической ситуации.
Болевой синдром в практике гастроэнтеролога
Боль, связанная с патологией органов пищеварения, может быть вызвана воспалительными и ишемическими поражениями, нарушением проходимости, повышением давления в просвете желудка и кишечника, растяжением органа или сокращением его мышечного аппарата.
Этиология и патогенез
Различают следующие типы боли в брюшной полости: висцеральную, париетальную, рефлекторную и психогенную.
Висцеральная боль
Истинно висцеральная боль может быть вызвана изменениями давления в желудке и кишечнике при растяжении или сокращении мускулатуры, изменениями кровоснабжения. Эта боль обусловлена как чисто функциональными изменениями деятельности органа, так и сочетанием этих изменений с органическими поражениями. Функциональная составляющая определяется порогом висцеральной чувствительности. Висцеральная чувствительность может изменяться в больших пределах. У многих больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) и другими функциональными заболеваниями органов пищеварения порог чувствительности к механическим, термическим и химическим раздражителям снижен и боль появляется в ответ на допороговые стимулы. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Гиперчувствительность может распространяться на все отделы ЖКТ.
Висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, формирующего возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК [1].
В патогенезе висцеральной гиперчувствительности ведущую роль отводят нейромедиаторам, в частности, серотонину, который через активацию 5-НТ3-рецепторов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах (нейроны блуждающего нерва и спинномозговых нервов), вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. В коре головного мозга эти сенсорные импульсы формируют болевые ощущения. Подобные больные дают подробную характеристику своим ощущениям в виде жгучей, колющей, распирающей боли и т.д.
Постепенно развивающаяся висцеральная боль обычно тупая, появляется значительно позже патологического очага, но, появившись, постепенно нарастает и приобретает характер «грызущей» или схваткообразной. Указанные особенности объясняются отсутствием тактильной чувствительности слизистой оболочки и висцерального листка брюшины. Болезненные ощущения возникают при растяжении мышечной оболочки, имеющей окончания симпатических нервных волокон. У больных панкреатитом боль обычно локализуется на уровне нижних грудных позвонков и распространяется на подреберья. В результате отека железы, «упакованной» в плотную капсулу, растяжение последней вызывает при остром процессе нестерпимую боль. При заболеваниях кишечника происхождение висцеральной боли связано с растяжением, ишемией или перистальтикой кишки и больной не может точно указать болезненную точку. Обычно боль ощущается по средней линии живота или вблизи нее, так как она связана с раздражением нервных окончаний всех отделов кишечника.
Париетальная боль
Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки. Она отражается на соответствующие сегменты кожи и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки. Этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки, т.е. результатом перитонита.
Париетальная (соматическая) боль довольно сильная, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях.
Отраженная (рефлекторная) боль
На формирование боли оказывают влияние ЦНС и энтериновая система с ее рецепторным аппаратом, реагирующим на продукцию серотонина и норадреналина. Снижение продукции серотонина ведет к повышению ощущения боли, т.к. снижает порог болевых ощущений, а норадреналин, наоборот, повышает его.
Психогенная боль
Постоянная тупая ноющая боль в брюшной полости, продолжающаяся месяцами и даже годами, без соотношения с физиологическими функциями и при отсутствии объективных изменений в органах брюшной полости, может быть психогенной.
Особенностью ее является отсутствие периферического очага, которым можно было бы объяснить пусковой механизм боли. Психогенная боль наблюдается у лиц с психоэмоциональными нарушениями. Она отличается также неадекватной реакцией на боль, сопровождается нарушением моторики в виде спазмов или атонии желудка и кишечника [2]. По наблюдениям В.А. Полуэктовой, психогенная боль «привязана» к нарушениям эвакуаторной функции кишечника и стихает после стула или отхождения газов [3].
Клинические особенности
Во время беседы с больным врач должен получить сведения об особенностях начала и развития болей, интенсивности и характере, продолжительности и причинах обострения и стихания болей.
Начало боли может быть внезапным, постепенным и медленным. Внезапное начало развивается при париетальном (соматическом) типе боли.
При локализации в правой подвздошной области внезапная схваткообразная боль может быть проявлением синдрома подвижной слепой кишки или спаечного процесса. В этих случаях ее появление связано с изменением положения тела и физической нагрузкой. Обычно она кратковременная.
Боль, постепенно нарастающая в течение нескольких часов, наблюдается при многих заболеваниях. При локализации ее в правой подвздошной области в первую очередь у врача и у больного возникает мысль о возможности острого аппендицита, что часто и подтверждается. Хотя при этом заболевании боль сначала обычно появляется в мезогастрии и лишь спустя некоторое время перемещается из средних отделов живота в правый нижний квадрант.
Имеет значение продолжительность боли: при остром аппендиците анамнез короткий. Но у детей и стариков могут возникнуть трудности с оценкой анамнестических данных. Кроме того, надо помнить о возможности хронического рецидивирующего аппендицита. В этом случае у больного подобные приступы уже возникали прежде, но заканчивались самостоятельно без оперативного вмешательства.
Постепенное начало болей в животе характерно также для тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона и дивертикулита толстой кишки.
Постоянная тупая боль в правой подвздошной области нередко наблюдается при запорах и является признаком переполнения и растяжения слепой кишки фекалиями. Причиной болей в правом нижнем квадранте может явиться раздражение слепой и восходящей кишок желчью в случае асинхронного с пищей сокращения желчного пузыря [4].
Интенсивность боли обычно нарастает при непроходимости кишечника, но может и временно ослабевать, если проходимость частично восстанавливается. Смена эпизодов острых болей временным их прекращением особенно свойственна тонкокишечной инвагинации. При остром аппендиците боль также может приобретать волнообразную интенсивность, а при перфорации отростка даже временно стихнуть вследствие падения давления в его просвете.
Нарастание и ослабление болей
Связь болей с положением тела особенно характерна для больных с перитонитом, у которых даже незначительное сотрясение тела вызывает усиление болей в животе. При ишемическом абдоминальном синдроме больные безуспешно пытаются найти положение, при котором боль стала бы менее жестокой. При острым аппендиците с ретроцекальным положением отростка больной лежит на спине с согнутой в бедре и колене правой ногой. Больной с обострением хронического панкреатита часто принимает колено-локтевое положение, при котором уменьшается давление на поджелудочную железу располагающихся над нею органов и тканей.
Боль при заболеваниях желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы появляется вскоре после еды. При патологии тонкой кишки она возникает на высоте кишечного пищеварения, т.е. во второй половине дня. При патологии левых отделов толстой кишки боль нарастает перед стулом или в связи с метеоризмом, а уменьшается после отхождения газов и стула. Нередко боль в животе и позывы к дефекации возникают после каждого приема пищи, что связано с повышенным гастроцекальным рефлексом и особенно часто наблюдается у больных СРК.
Боль, усиливающаяся после стула, при ходьбе и сотрясении тела, обычно свидетельствует о спаечном процессе и воспалении стенки желудка или кишечника, распространяющемся на висцеральную брюшину.
При функциональных заболеваниях боль связана с нарушениями тонуса желудка или кишечника и воспринимается как тупая или спастическая. Она возникает в разное время после еды, нередко провоцируется эмоциональным напряжением. Боль редко будит пациентов, но часто мешает уснуть. Болезненные ощущения могут продолжаться многие годы, варьируя по интенсивности и продолжительности в различные дни, но без заметного прогрессирования. Механизм подобной боли связан с сильными ритмическими или постоянными мышечными сокращениями или растяжением кишки газом, а также с изменением рецепторной чувствительности раздраженного кишечника. При пальпации болевые точки совпадают с проекцией ободочной кишки.
Приступообразная боль может быть результатом как функционального спазма желудка, желчного пузыря или кишечника, так и непроходимости больного органа вследствие сужения его просвета воспалительного или опухолевого происхождения, наличия конкремента в желчном пузыре.
Боль в брюшной полости сопутствует различным заболеваниям или повреждениям центральной и периферической нервной системы.
Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли.
Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции органа. В развитии заболевания большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией.
Диагноз, дифференциальный диагноз
Объективная оценка болевых ощущений затруднена. Интенсивность их зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. Можно объективизировать интенсивность болей по визуально-аналоговой шкале.
Оценку боли должен проводить сам больной. Ответ на вопрос: «Насколько сильную боль вы ощущаете?» может быть представлен в виде горизонтальной линии длиной 100 мм с надписями на концах: «Боли совсем не было» (слева) и «Нестерпимая боль» (справа). Больному предлагают ответить на вопрос, поставив метку на линии. Шкалу следует обязательно использовать в случаях проведения клинических исследований.
При объективном обследовании необходимо иметь в виду, что боль может быть связана с кожным покровом живота и мышцами брюшного пресса. Интенсивность болевых ощущений в животе зависит от степени чувствительности нервных сплетений. Солнечное сплетение располагается в глубине брюшной полости влево и вверх от пупка. Кнаружи и несколько вниз от пупка расположены брыжеечные сплетения — верхнее справа и нижнее слева от пупка.
Характер боли обычно не играет решающей роли в дифференциальной диагностике. Тем не менее, если боль продолжается годами, не связана с физиологическими функциями и у больного отсутствуют изменения внутренних органов, которыми можно было бы ее объяснить, можно предполагать психогенный генез болевых ощущений.
Таким образом, правильная интерпретация болевого синдрома и знание его особенностей при различных заболеваниях позволяет врачу определить:
Лечение
При появлении болей в животе, особенно хронических, боль?ные принимают лекарства еще до обращения к врачу. Наиболее часто пользуются дротаверином, антацидными препаратами, желчегонными средствами и панкреатическими ферментами. Дротаверин обычно оказывает временный обезболивающий эффект при болях в желудке, кишечнике и желчевыводящих путях спастического характера. Желчегонные и ферментные препараты могут способствовать стиханию болей, вызываемых растяжением кишечника газами. Прекращение боли после приема антацидных средств характерно для кислотозависимых заболеваний. Принципы симптоматической терапии при болях зависят от их происхождения. При висцеральной боли, связанной со спазмами гладкой мускулатуры, болеутоляющее действие оказывают спазмолитические и холинолитические средства с различным механизмом действия.
К традиционным антихолинергическим и спазмолитическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат и метацин (0,002 г×2 раза в сутки), а также гиасцина бутилбромид, назначаемый по 10 мг×3 раза в сутки, блокатор м1-холинорецепторов пирензепин (0,05 г×2-3 раза в сутки), м-холиноблокатор дицикловерин — вводят в/м по 0,02 г.
В настоящее время чаще применяют блокаторы натриевых и кальциевых каналов. Представителями последнего поколения подобных препаратов являются гидрохлорида мебеверин, пинаверия бромид и альверина цитрат.
Мебеверин блокирует натриевые каналы, что ограничивает приток калия и предотвращает таким образом мышечный спазм. Препарат избирательно действует на кишечник и билиарный тракт. Назначают его по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в сутки, за 15-20 мин до еды.
Пинаверия бромид представляет собой спазмолитик миотропного действия. Препарат избирательно блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Препарат не обладает антихолинергическим, вазодилататорным и антиаритмическим действием. Его назначают по 0,05 г 3 раза в сутки, до еды.
Альверина цитрат содержит миотропный спазмолитик цитрат альверина и пеногаситель симетикон. Альверин обладает модулирующим действием на моторику, а симетикон снижает газообразование в кишечнике. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки перед едой.
Попытки применения синтетических аналогов энкефалина в качестве регуляторов моторики, уменьшающих боли, привели к созданию тримебутина. Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы ЖКТ. Установлено, что он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой кишечника [5,6]. Тримебутин назначают по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки, перед едой, продолжительность лечения 2-4 недели.
Для лечения больных СРК с выраженной висцеральной гиперчувствительностью, психогенными болями следует применять трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Установлено, что антидепрессанты и нейролептики оказывают влияние на психогенную боль и способны повышать порог висцеральной чувствительности [7].
Отраженная боль, появляющаяся при воспалительных заболеваниях органов пищеварения, может уменьшаться под влиянием анальгетиков — антипиретиков, нестероидных противовоспалительных, препаратов, понижающих чувствительность нервных окончаний и ганглиоблокаторов.
Боль, появляющаяся вследствие раздражения цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, является результатом перитонита и купируется лишь наркотическими анальгетиками.
Литература
Источник: Русский медицинский журнал, 05 февраля 2008 г, том 16, специальный выпуск «Болевой синдром».
Смотрите также
Опрос о бремени болезни среди пациентов
Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!
Абдоминальный болевой синдром
Абдоминальный болевой синдром часто встречается в общей практике врача и является ведущим признаком большинства заболеваний органов пищеварения.
Врачи Юсуповской больницы определяют причину боли в животе, используя современные методы исследования. Терапевты индивидуально подходят к выбору тактики ведения пациентов с абдоминальным болевым синдромом. В случаях, когда требуется хирургическое лечение, лучшие хирурги в клиниках-партнёрах выполняют малоинвазивные операции.
Виды абдоминальных болей
Боль – это субъективное ощущение, которое возникает вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Разрыв или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными болевыми ощущениями.
В момент растяжения и напряжения стенки полого органа раздражаются болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины, растяжение полого органа или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальный болевой синдром. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (желудка, кишечника) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Такие же рецепторы расположены в капсуле паренхиматозных органов – печени, почек, селезёнки, поджелудочной железы. Их растяжение также сопровождается болью. К болевым стимулам чувствительны брыжейка и брюшина, покрывающая внутренние органы. Большой сальник и брюшина, выстилающая изнутри брюшную полость, лишены болевой чувствительности.
Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро и имеют небольшую продолжительность, а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Боли сохраняются на протяжении нескольких недель или месяцев. Причиной абдоминального болевого синдрома могут быть заболевания органов брюшной полости:
Абдоминальные боли могут быть признаком заболеваний органов грудной полости (пневмонии, ишемии миокарда, заболеваний пищевода), неврогенных болезней (заболеваний позвоночника, herpes zoster, сифилиса) и метаболических нарушений (сахарного диабета, порфирии). По механизму возникновения абдоминальные боли подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отражённые (иррадиирующие) и психогенные.
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах. Болевой импульс проводится симпатическими волокнами. Висцеральная боль возникает при внезапном повышении давления в полом органе и растяжении его стенки, растяжении капсулы паренхиматозных органов, натяжении брыжейки, сосудистых нарушениях. Соматическая боль обусловлена патологическими процессами, локализованными в париетальной брюшине и тканях, которые имеют окончания чувствительных спинномозговых нервов. Она возникает при повреждении брюшной стенки и брюшины.
Висцеральная боль тупая, давящая, спастическая, разлитая. Продолжительность болевого синдрома – от минуты до нескольких месяцев. Боль может быть связана с приёмом пищи, временем суток или актом дефекации. Соматическая боль постоянная, острая, интенсивная. Она локализуется в месте раздражения и иррадиирует в плечо, поясницу или наружные половые органы.
Иррадиирующая боль располагается в различных областях, удалённых от патологического очага. Она возникает при наличии чрезмерно интенсивного импульса или анатомическом повреждении органа. Иррадиирующая боль передаётся на участки поверхности тела, которые имеют общую иннервацию с органом брюшной области.
При возникновении психогенной боли особая роль принадлежит депрессии. Пациент часто не подозревает о том, что у него депрессивное состояние. Характер психогенных болей определяется особенностями личности пациента, влиянием социальных, эмоциональных факторов, психологической стабильностью и прошлым «болевым опытом». Основными признаками этих болей являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с головной болью, болью в спине или во всём теле.
Одной из разновидностей болей центрального происхождения является абдоминальная мигрень. Она чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но иногда локализуется вокруг пупка. Во время болевого приступа пациентов беспокоит тошнота, их конечности становятся бледными и холодными, нарушается ритм сердечной деятельности, изменяется артериальное давление.
Методы исследования
Врачи Юсуповской больницы начинают обследование пациента, страдающего абдоминальным болевым синдромом, с осмотра. Обращают внимание на его положение в постели, выражение лица, цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Затем переходят к поверхностной пальпации, определяют локализацию боли, состояние мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Во время глубокой пальпации определяют размеры органа, его плотность, подвижность. Перкуссия позволяет обнаружить жидкость или свободный газ в брюшной полости. Особое значение имеет вагинальное и ректальное исследование.
Для того чтобы выяснить причину болевого абдоминального синдрома, врачи Юсуповской больницы применяют рентгенологические методы исследования:
Информативными являются эндоскопические методы исследования: фиброгастроскопия, ректороманоскопия, трансверзо-колоноскопия. Выяснить причину боли можно при помощи ультразвукового исследования органов брюшной полости. В особо сложных случаях хирурги выполняют диагностическую лапароскопию.
Дифференциальная диагностика абдоминальных болей
Абдоминальный болевой синдром является основным признаком прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Пациент внезапно ощущает резкую боль в подложечной области, которую сравнивает с болью от удара кинжалом. Она вначале локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, вскоре распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем – по всему животу. Пациент принимает коленно-локтевое положение либо лежит на боку или на спине с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленях, охватив руками живот. Во время пальпации врач определяет выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде – признаки раздражения брюшины. При перкуссии определяется отсутствие печёночной тупости.
Острый холецистит (воспаление желчного пузыря) характеризуется приступами острой боли в правом подреберье, которая иррадиирует в спину и правую руку. У пациента повышается температура тела, его беспокоит тошнота, многократная рвота желчью. При пальпации определяется болезненный увеличенный желчный пузырь, болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области.
Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) развивается после употребления острой или жирной пищи. Боль в верхних отделах живота возникает внезапно. Она носит опоясывающий характер, сопровождается неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Пациент кричит от боли. Живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Во время пальпации не определяется пульсация брюшного отдела аорты.
Внезапным приступом боли в животе характеризуется тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Пациент становится беспокойным, мечется в постели, у него быстро развиваются признаки интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует.
Для язвенной болезни характерна тупая боль в подложечной области, связанная с приёмом пищи. Отмечаются сезонные обострения болевого синдрома (весной и осенью). Пациента может беспокоить тошнота, периодическая рвота съеденной пищей. В этом случае врачи проводят дополнительное обследование, позволяющее исключить сужение пилорического отдела желудка.
Абдоминальный болевой синдром нередко наблюдается при инфаркте миокарда. Во время опроса пациенты указывают на то, что их сначала беспокоила боль за грудиной. Чаще острая боль в верхнем отделе живота возникает внезапно после эмоциональных и физических перенапряжений. Она носит волнообразный характер, постепенно нарастает и становится наиболее сильной через 30-60 минут от начала приступа. Иногда пациент во время приступа испытывает чувство страха смерти. Если боль усиливается, становится давящей, проходит после приёма нитроглицерина, пациентов консультируют кардиологи Юсуповской больницы.
Лечение абдоминального синдрома
Пациентов Юсуповской больницы, у которых развивается абдоминальный синдром, являющийся признаком острой хирургической патологии, консультирует хирург. Он принимает решение о необходимости оперативного вмешательства. До осмотра хирурга пациентам не вводят обезболивающих препаратов.
Гастроэнтерологи Юсуповской больницы придерживаются следующей тактики купирования болевого синдрома, не требующего хирургического лечения:
Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита пищевых масс применяют релаксанты гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, метацин, платифиллин) обладают системным эффектом, имеют целый ряд побочных действий, поэтому их применяют только для снятия болевого приступа. Из селективных М-холиноблокаторов применяют скополамина бутилбромид в виде подкожных, внутривенных или внутримышечных инъекций, а затем препарат принимают в виде таблеток.
Для купирования спазмов и абдоминальной боли широко применяют миотропные спазмолитики прямого действия (папаверин, но-шпу, дротаверин). Выраженным спазмолитическим эффектом и антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид. Препарат назначают для симптоматической терапии болей в области живота при дискинезии, хроническом холецистите, панкреатите функциональном абдоминальном болевом синдроме. Препарат обладает пролонгированным действием.
Селективный блокатор кальциевых каналов гладких мышц пищеварительного тракта пинаверия бромид применяют для купирования спазмов и функциональной боли на любом уровне пищеварительного тракта. При снижении двигательной активности или нарушении координации по смешанному типу используют прокинетики. В качестве корректоров механизмов восприятия абдоминальной боли используют ненаркотические анальгетики, в частности нестероидные противовоспалительные препараты. Быстрым и выраженным обезболивающим эффектом обладает дексалгин.
При наличии абдоминального болевого синдрома звоните по телефону. Врачи Юсуповской больницы определят причину боли в животе, проведут дифференциальную диагностику и выработают правильную тактику. Для обезболивания гастроэнтерологи применяют наиболее эффективные препараты, обладающие высоким профилем безопасности.