нейрофиброма позвоночника что это
НЕЙРОФИБРОМАТОЗ I ТИПА. Проблемы диагностики и лечения
Каковы диагностические критерии нейрофиброматоза? Что является особенностью нейрофиброматоза и затрудняет диагностику? На чем основывается терапия нейрофиброматоза? Нейрофиброматоз I типа (классический, периферический, собственно болезнь Реклингха
Каковы диагностические критерии нейрофиброматоза?
Что является особенностью нейрофиброматоза и затрудняет диагностику?
На чем основывается терапия нейрофиброматоза?
Нейрофиброматоз I типа (классический, периферический, собственно болезнь Реклингхаузена) — это тяжелое системное наследственное заболевание с преимущественным поражением кожи и нервной системы, одно из наиболее распространенных моногенных заболеваний человека, встречающееся с частотой не реже 1:3000 — 1:4000 населения. Наследуется аутосомно-доминантно, с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Заболевание обусловлено мутацией гена «нф1» в 17q-хромосоме. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Примерно половина случаев — следствие новых мутаций.
Заболевание характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом, прогрессирующим течением, полиорганностью поражений и высокой частотой осложнений, в том числе приводящих к летальному исходу (развитие сердечно-легочной недостаточности вследствие выраженных скелетных аномалий, злокачественное перерождение нейрофибром и др.).
Механизм развития клинических проявлений неизвестен. Существует предположение, что ген «нф 1» входит в группу генов, подавляющих рост опухолей. Снижение или отсутствие выработки продукта гена — нейрофибромина приводит к диспластической или неопластической пролиферации клеток.
Клиническая диагностика нейрофиброматоза I типа основывается на обнаружении диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу. Диагноз может быть поставлен при наличии у больного по крайней мере двух из перечисленных ниже признаков: не менее пяти пятен цвета «кофе с молоком» диаметром более 5 мм у детей препубертатного возраста и не менее шести таких пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном периоде; две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма; множественные мелкие пигментные пятна типа веснушек, локализованные в крупных кожных складках (подмышечных и/или паховых); глиома зрительного нерва; два и более узелков Лиша на радужной оболочке, обнаруживаемых при исследовании с помощью щелевой лампы; дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей с наличием псевдоартроза или без него; наличие у родственников первой степени родства нейрофиброматоза I типа по тем же критериям.
 |
| Рисунок 1. Множественные нейрофибромы |
Особенностью заболевания является специфическая последовательность проявления симптомов в зависимости от возраста пациента, что затрудняет клиническую диагностику нейрофиброматоза I типа в раннем детском возрасте. Таким образом, с рождения или первых лет жизни могут существовать лишь некоторые признаки нейрофиброматоза I типа, такие как крупные пигментные пятна, плексиформные нейрофибромы, скелетные дисплазии. Другие симптомы могут проявиться значительно позднее (к 5–15 годам). При этом степень выраженности клинических проявлений, течение и быстрота прогрессирования нейрофиброматоза I типа у разных больных неодинаковы и колеблются в широких пределах. В настоящее время не установлено, чем обусловлены такие различия.
Нейрофибромы (дермальные, гиподермальные, плексиформные) представляют собой наиболее выраженное проявление болезни Реклингхаузена, их количество иногда достигает нескольких тысяч; плексиформные нейрофибромы могут быть гигантскими, массой более 10 кг. Эти косметические дефекты, как правило, больше всего беспокоят пациентов, даже имеющих системные заболевания. Кроме того, нейрофибромы, особенно плексиформные, связаны с повышенным риском озлокачествления (в 20% случаев, по нашим данным). При локализации в средостении, в брюшной полости, в глазнице они приводят к нарушению функций прилегающих органов. Например, в сентябре 2000 года в отделении наследственных заболеваний кожи ЦНИКВИ был консультирован больной мальчик 8 лет, прибывший из Брянской области в Москву для оперативного лечения по жизненным показаниям; гигантская плексиформная нейрофиброма располагалась в верхнем средостении, деформировала нижнюю 1/3 шеи и являлась причиной затрудненного дыхания и пароксизмальной тахиаритмии.
О развитии нейрофибром известно немногое. Время от времени растет их количество и размеры в ответ на различные стимулы, среди которых ведущее место занимают гормональная перестройка организма: пубертатный возраст, период беременности или после родов, а также перенесенные травмы или тяжелые соматические заболевания. С расширением спектра предлагаемых коммерческих медицинских и косметических услуг значительно увеличилось число обращений больных, указывающих на появление новых опухолей (нейрофибром, неврином, шванном) после ятрогенных вмешательств. Речь идет об удалении опухолей с диагностической или лечебной целью различными методами, в том числе с помощью хирургического иссечения. К ятрогенным осложнениям также приводит назначение физиотерапевтических процедур при лечении различных соматических заболеваний, коррекции скелетных нарушений (всевозможных видов сколиоза, переломов) и нервно-мышечных расстройств (очень часто массаж по различным поводам назначается детям грудного возраста, когда диагностика нейрофиброматоза I типа зачастую невозможна из-за недостаточности клинических проявлений). Но часто заболевание прогрессирует и на фоне кажущегося благополучия. Положение осложняется тем, что у врачей нет возможностей приостановить развитие болезни.
Основной задачей научных исследований представляется разработка методов патогенетического лечения нейрофиброматоза I типа, позволяющих сдерживать появление новых и рост уже имеющихся опухолей, а также предотвращать развитие осложнений.
 |
| Рисунок 2. Плексиформная нейрофиброма |
В настоящее время для лечения этого заболевания как за рубежом, так и в России используются методы симптоматической терапии, как, например, хирургическое удаление опухолей, коррекция кифосколиоза или лучевая терапия нейрофибром внутренних органов. Кроме того, ученые на Западе сконцентрировались на возможности этиологического лечения, то есть генной инженерии. Особенно далеко это направление продвинулось со времени открытия мутантного гена и расшифровки его первичного продукта — нейрофибромина в 1990 году; на научные изыскания, связанные с этой проблемой, ежегодно выделяются огромные средства.
Первая попытка патогенетического подхода к лечению была сделана V. Riccardi в 1987 г., когда он предложил длительное использование кетотифена (в дозе 2-4 мг в течение 1,5-3 лет) для стабилизации мембран тучных клеток, полагая, что именно дегрануляция этих клеток стимулирует рост опухолей. Однако лечение одним кетотифеном не принесло желаемых результатов: уменьшались субъективные ощущения болезненности и зуда в области нейрофибром, но какого-либо влияния на рост опухолей отмечено не было. Кроме того, при продолжительном приеме препарата наблюдалось снижение количества иммунокомпетентных клеток в периферической крови и ухудшение показателей иммунитета. Существуют различные точки зрения на роль тканевых базофилов в развитии нейрофибром. По мнению некоторых авторов, тучные клетки представляют собой эффекторные клетки противоопухолевого иммунитета. С помощью обычной и электронной микроскопии было показано, что большое количество тканевых базофилов с их активной внеклеточной дегрануляцией наблюдается только на ранней стадии развития нейрофибром. На поздней же стадии, при длительности существования нейрофибром не менее пяти лет, в клеточном матриксе опухолей тучных клеток значительно меньше, дегрануляция их преимущественно внутриклеточная и не сопровождается разрушением клеток.
На основании данных многочисленных исследований нами впервые разработана комплексная методика патогенетической терапии с использованием препаратов из разных групп лекарственных средств. Учитывая то, что клеточный состав нейрофибром в основном представлен шванновскими клетками, фибробластами, тучными клетками и лимфоцитами, а межклеточное вещество в активно растущих, особенно плексиформных, — кислыми мукополисахаридами, для лечения нейрофиброматоза I типа мы выбрали следующие препараты. Стабилизатор мембран тучных клеток, кетотифен, мы назначали по 2-4 мг короткими курсами по два месяца. Чтобы избежать осложнений, в первые две недели приема препарата использовался фенкарол по 10-25 мг три раза в день. В качестве антипролиферативного препарата применялись тигазон в дозе не менее 1 мг на килограмм массы тела или аевит до 600 000 МЕ с учетом переносимости. Также курсами применялась лидаза (мукополисахаридаза) в дозе 32-64 Ед в зависимости от возраста внутримышечно, через день, на курс 30 инъекций.
Вышеуказанные препараты использовались комплексно в различных сочетаниях или в виде монотерапии в зависимости от формы нейрофиброматоза I типа, жалоб, течения, а также возраста и пола больных. Обязательно лечение проводилось в периоды прогрессирования заболевания, то есть при появлении новых опухолей и/или росте уже имеющихся, как правило сопровождающемся зудом или ощущением болезненности в их проекции, а также с целью предотвращения активизации заболевания во время планируемых операций на опухолях. Повторные курсы лечения с интервалами в два месяца назначались при наличии у больных крупных плексиформных нейрофибром или болезненных неврином. При этом, как правило, курсовое применение тигазона (или аевита) в виде монотерапии чередовалось с сочетанным применением стабилизаторов мембран тучных клеток и инъекций лидазы. Предлагаемое лечение хорошо переносилось больными.
В единичных случаях наблюдались незначительное повышение уровней печеночных показателей в повторных биохимических анализах крови при приеме тигазона (у одной больной) и очаговая аллергическая реакция на введение лидазы (у двух пациентов из 60), которая проявлялась воспалением тканей в месте инъекций. В этих случаях препараты отменялись, назначалось симптоматическое лечение.
В результате проводимой терапии нам, как правило, удавалось приостановить прогрессирование заболевания; наблюдалось уменьшение (сморщивание) нейрофибром и неврином вплоть до полного исчезновения некоторых опухолей (особенно активно уменьшаются плексиформные нейрофибромы — на ранней стадии своего развития — и невриномы).
Полученные результаты удовлетворяют исследователей и позволяют рекомендовать вышеуказанную методику патогенетического лечения нейрофиброматоза I типа для повсеместного применения. Разработанная нами комплексная методика патогенетического лечения впервые дает возможность оказать больным медикаментозную помощь.
Нейрофиброматозы
Нейрофиброматозы – наследственные заболевания, характеризующиеся образованием доброкачественных опухолей в коже, мягких тканях, нервной системе и внутренних органах. Выделяют 6 типов нейрофиброматозов, клинически значимы типы I и II. Общие симптомы включают нейрофибромы на коже, опухоли спинномозговых корешков, слуховых и зрительных нервов, пигментные пятна, костные деформации. Диагностика основана на данных осмотра пациентов, выявлении опухолей с помощью МРТ и КТ спинного и головного мозга, внутренних органов. Лечение симптоматическое – проводится резекция опухолей, рентгенотерапия, химиотерапия.
МКБ-10
Общие сведения
Нейрофибромы – доброкачественные опухоли, развивающиеся из оболочек нервных волокон. Чаще всего располагаются в слоях кожи и подкожной клетчатке, иногда поражают головной мозг, нервные волокна, корешки спинного мозга, мягкие ткани, внутренние органы. Нейрофиброматоз – болезнь, при которой образуются многочисленные нейрофибромы. Распространенность разных типов патологии значительно колеблется: заболеваемость 1 типом составляет 1:2 500, 2 типом – 1:50 000. Другие варианты встречаются еще реже, их точная эпидемиология не определена. Гендерной и расовой предрасположенности не выявлено. Дебют клинических проявлений возможен в любом возрасте, зависит от типа болезни.
Причины нейрофиброматозов
Образование множественных нейрофибром детерминировано генетически. При нейрофиброматозе I существует мутация гена НФ1, расположенного на длинном плече 17 хромосомы. Он относится к генам-супрессорам роста опухолевых тканей, большая часть из которых – нейроэктодермального генеза. При дефекте в гене НФ1 нарушается синтез белков, ответственных за клеточную пролиферацию. Мутации носят характер транслокаций, делеций, инверсий, точковых изменений. Больше 80% из них приводят к синтезу нефункциональных белков или к полному отсутствию белковых молекул. Наследование происходит по аутосомно-доминантному механизму с высокой степенью пенетрации: при наличии мутационного гена у одного из родителей вероятность болезни у ребенка составляет 50%, если оба родителя имеют мутацию, риск повышается до 80-90%. Известны случаи спонтанных мутаций.
Причиной нейрофиброматоза II является мутационное изменение гена НФ2, локализованного на 22 хромосоме. Он кодирует производство белка мерлина (шванномина) – супрессора опухолевого роста. Тип наследования – аутосомно-доминантный с небольшой степенью пенетрации. Передача одного мутантного гена зачастую не проявляется, поскольку второй ген обеспечивает синтез достаточного количества белков. Если он повреждается, синтез нормальных фракций мерлина прекращается, пролиферация клеток усиливается, развивается новообразование. При других типах нейрофиброматозов также существуют мутации в генах, обеспечивающих воспроизведение молекул белков-супрессоров роста опухолей.
Патогенез
Общим патогенетическим механизмом развития нейрофиброматозов является наследственно обусловленная недостаточность какого-либо белка, подавляющего процессы опухолевой пролиферации клеток в тканях нейроэктодермального происхождения. При мутации одного гена производство опухолевых супрессоров прекращается наполовину, равновесие роста и гибели клеток смещается в сторону митотического деления. Нормальный аллельный ген частично компенсирует дефицит белка. Тяжесть нейрофиброматоза определяется тем, насколько дефектный ген влияет на активность белка-супрессора – частично или полностью нарушает функциональность, полностью блокирует производство. Кроме этого, выраженность клинических признаков зависит от сохранности противоопухолевого иммунитета.
Во многих органах и тканях пациентов формируются доброкачественные опухолевые образования, состоящие из соединительной ткани и пигментных клеток. На нервных стволах образуются невриномы; на поверхности кожи – пигментированные области, жировые бляшки, расширенные сосуды; на сетчатке глаз – факоматоз. Изменяется строение костей, они остаются недоразвитыми либо чрезмерно утолщаются, искривляется позвоночный столб.
Симптомы нейрофиброматозов
Заболевания проявляются признаками поражения кожи, нервной системы. Классическим клиническим вариантом является нейрофиброматоз типа I, на долю которого приходится 90% случаев болезни. Характерный симптом – гиперпигментация. У больных при рождении или в раннем детстве появляются кожные пятна, цвет которых варьируется от светло-золотистого до коричневого «кофе с молоком». В отдельных случаях пятна имеют фиолетовый или синий оттенок. На радужке глаза обнаруживаются узелки Лиша (пятна пигмента – гамартомы) небольшого размера, белесоватые или светло-бежевые, заметные только при офтальмологическом осмотре. Являются специфическим признаком нейрофиброматоза 1, образуются по мере взросления: у детей до 4 лет распространенность составляет 22%, с 5 до 9 лет – 41%, с 10 до 19 лет – 85%, после 20 лет – 95%.
В период пубертата и позже формируются кожные и плексиформные нейрофибромы, располагающиеся соответственно подкожно (на мелких нервных волокнах, иннервирующих кожу) и на крупных нервах. Они представляют собой небольшие доброкачественные новообразования. Кожные нейрофибромы воспринимаются как косметический дефект, при определенном расположении травмируются. Плексиформные опухоли, локализующиеся по ходу периферических нервов, выявляются на конъюнктиве, веках, в брюшной полости и средостении. Проявляются хронической болью, онемением, судорогами, параличом. Опухоли ЦНС находятся внутри черепа, представлены глиомами зрительных нервных волокон, астроцитомами, эпендимомами, невриномами слухового нерва, менингиомами и нейрофибромами. Клиническая картина определяется размерами новообразований, вовлеченностью мозговых структур в патологический процесс. В детском возрасте диагностируются расстройства психического развития: снижение когнитивных способностей, гиперактивность, редко – деменция.
При тяжелом нейрофиброматозе деформируется костная система. У больных возникает сколиоз, краевые структурные изменения тел позвонков и их отростков, эрозийные поражения краев межпозвоночных отверстий и задних ребер. Характерна атрофия либо, наоборот, гипертрофия трубчатых костей. Кости часто искривлены, на поверхности обнаруживаются периостальные гребни и наслоения. В полостях костей могут образовываться нейрофибромы. Если в процесс вовлекаются кости черепа, появляется внешняя асимметрия, наиболее выраженная при поражении лицевой части и глазниц. Свод черепа может иметь атрофированные участки, дефекты, узуры, иногда отмечается локальное увеличение костного вещества.
При типе 2 формируются высокодифференцированные опухоли, которые, однако, более агрессивны, чем при заболевании 1 типа. Пигментных пятен нет. Образуются невриномы – подвижные и болезненные неоплазии. Нередко они локализуются на слуховом нерве, вызывая потерю слуха. Нейрофиброматоз 3 типа отличается большим количеством нейрофибром, ускоренным развитием нейролемм и глиом зрительного нерва, приводящих к расстройству зрения. Специфический признак – появление нейрофибром на ладонях. При болезни 4 типа симптомы похожи, сохраняется риск поражения зрительных волокон. Для 5 типа характерны пигментные темные пятна, опухоли больших размеров, провоцирующие асимметрию тела. Течение 6 типа сопровождается лишь пигментными пятнами. При 7 типе выявляются нейрофибромы средних размеров, гиперпигментации нет.
Осложнения
В 10% случаев нейрофибромы трансформируются в злокачественные опухоли. В группе высокого риска находятся пациенты с большим катамнестическим стажем, беременные женщины. У 6% детей нарушается умственное развитие: они имеют проблемы при освоении учебных навыков (чтение, письмо, счет), с трудом запоминают новую информацию, долго адаптируются в незнакомых ситуациях. Больные всех возрастов подвержены депрессии, поскольку испытывают дискомфорт, чувство стыда и неловкости из-за обезображенной внешности. Множественные нейрофибромы провоцируют эндокринные расстройства, эпилептические припадки, гипотонию мышц, стеноз почечной и легочной артерии, легочные кисты, интерстициальную пневмонию, гипертрофию клитора, нарушения развития органов ЖКТ.
Диагностика
Подозрение на нейрофиброматоз возникает при множественных подкожных опухолях, пигментных пятнах, спинальной шванноме, ухудшении слуха и зрения. Обследование проводят дерматовенеролог, невролог, офтальмолог, отоларинголог и генетик. Перед инструментальными и лабораторными процедурами осуществляется сбор семейного и личного анамнеза, клинический опрос и осмотр. В ходе генеалогического анализа выявляется передача заболевания в нескольких поколениях, реже определяется первичная спонтанная мутация. На теле пациентов обнаруживаются нейрофибромы, пигментные области (при определенных типах болезни), искривления позвоночника, деформации костей, нарушения зрения, слуха, координации движений. Производится дифференциальная диагностика различных вариантов нейрофиброматозов, исключается синдром Протея, рассеянный липоматоз, синдром Клиппеля-Треноне-Вебера. Для уточнения диагноза назначаются:
Лечение нейрофиброматозов
В настоящее время терапия данной группы заболеваний заключается в симптоматической помощи больным. Пациенты регулярно проходят обследования, нацеленные на контроль формирования и увеличения опухолей. При наличии нейрофибром, провоцирующих боль, расположенных в местах повышенного риска травмирования, сдавливающих или смещающих жизненно важные органы, проводится их хирургическое удаление. Применяются классические методики резекции неоплазий и участков нервов, криодеструкция, лазерная хирургия. При множественных новообразованиях назначается лучевая терапия, химиотерапия. Больным с поражением опорно-двигательного аппарата показаны реабилитационные мероприятия (физиолечение, ЛФК).
Активно разрабатываются способы этиологического лечения нейрофиброматозов. На стадии клинических испытаний находится терапия ингибиторами RAS (белков-активаторов роста опухолей) у лиц с нейрофиброматозом первого типа. Этап теоретических разработок проходят методы генной инженерии. Усилия ученых-генетиков направлены на создание и внедрение в организм больных нормального НФ1 гена, отвечающего за синтез нейрофибромина, на расшифровку и введение гена ФН2, обеспечивающего транскрипцию белка шванномина. В некоторых медицинских центрах предпринимаются попытки применения патогенетической терапии, в основе которой лежит комплексное использование стабилизаторов мембран тучных клеток, антипролиферативных препаратов и ферментов, корректирующих метаболические процессы.
Прогноз и профилактика
Нейрофиброматозы являются прогностически благоприятными заболеваниями – малигнизация опухолей происходит редко, в большинстве случаев больные остаются трудоспособными и социально адаптированными. При правильных и регулярных реабилитационных мероприятиях нарушения со стороны костной системы и задержка умственного развития успешно корректируются. Поскольку заболевание является наследственным, профилактика возможна на этапе планирования беременности, парам из групп риска (с отягощенным семейным анамнезом) рекомендуется медико-генетическое консультирование с определением вероятности рождения больного ребенка.
Нейрофиброма позвоночника что это
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1), нейрофиброма корешка спинного мозга (НФ), плексиформная нейрофиброма (ПНФ), злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (ЗООПН)
2. Синонимы:
• Болезнь Реклингхаузена, периферический нейрофиброматоз
3. Определения:
• Аутосомно-доминантная мезодермальная дисплазия, характеризующаяся формированием плексиформных нейрофибром и нейрофибром корешков спинного мозга, деформацией позвоночника, неопластическими и неопухолевыми поражениями головного мозга, кожными стигмами
1. Общие характеристики позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Кифосколиотическая деформация ± множественные опухоли корешков, плексиформная нейрофиброма, дуральная эктазия/латеральные менингоцеле
• Локализация:
о На всем протяжении краниоспинальной оси
• Размеры:
о Варьируют от мелких до весьма значительных
• Морфология:
о Кифотическая/кифосколиотическая деформация позвоночника зачастую достаточно тяжелая и весьма причудливая по своему виду
о Нейрогенные опухоли, локализованные в корешках спинного мозга, а также в плексиформных объемных образованиях нервов, поражения кожи
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Кифоз/сколиоз, ремоделирование тел позвонков, гипоплазия корней дуг и задних элементов, «лентовидные» ребра
3. КТ позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиподенсное веретеновидное или фокальное увеличение корешков ± гетерогенное объемное образование спинного мозга (глиальная опухоль)
о Дуральная эктазия ± латеральные менингоцеле, плотность которых соответствует СМЖ
• КТ с КУ:
о Опухоли, характеризующиеся легким/умеренным накоплением контраста
• Костная КТ:
о Изменения позвоночника аналогичны таковым, выявленным при рентгенографии, расширение спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий на фоне дуральной эктазии ± опухоли спинного мозга
4. МРТ позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Т1-ВИ:
о Нейрофибромы корешков спинного мозга: интрамедуллярные глиальные опухоли спинного мозга выглядят гипо- → изоинтенсивно по сравнению с нормальной паренхимой спинного мозга, корешками и мышцами
• Т2-ВИ:
о Нейрофибромы корешков спинного мозга: опухоли спинного мозга выглядят гиперинтенсивно по сравнению с нормальной паренхимой спинного мозга, корешками:
— Нейрофиброма корешка спинного мозга: симптом «мишени» (гиперинтенсивный край, низкая/промежуточная интенсивность сигнала центральной части опухоли) позволяет заподозрить нейрогенную опухоль; ПНФ > НФ > ЗООПН
• STIR:
о Нейрофибромы корешков спинного мозга: опухоли спинного мозга выглядят гиперинтенсивно по сравнению с нормальными корешками, паренхимой спинного мозга, мышцами
• Т1-ВИ с КУ:
о Различная степень усиления сигнала НФ, опухолей спинного мозга
5. Радиоизотопные исследования:
• ПЭТ:
о Стандартный уровень захвата (SUV, standard uptake value) фтордезоксиглюкозы у ЗООПН выше, чем у доброкачественных опухолей
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Рентгенография для количественной оценки и определения тактики лечения кифотической, сколиотической деформации позвоночника
о Многоплоскостная МРТ с КУ (особенно в режимах STIR, Т2 FS и T1 с КУ) для оценки состояния спинного мозга, поражения нервов
о Костная КТ для оценки особенностей костной анатомии при предоперационном планировании
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: распространенные интрадуральные экстрамедуллярные нейрофибромы, расположенные вдоль вентральной поверхности спинного мозга и оттесняющие его кзади. Множественные подкожные нейрофибромы также видны на задней поверхности шеи (некоторые из них обозначены символом).
(Справа) На аксиальном Т1 с КУ на верхне-шейном уровне опрделяются признаки множественного нейрофиброматозного поражения мягких тканей и позвоночника. Обратите внимание на тяжелую компрессию спинного мозга на уровне С2 двусторонними нейрофибромами.
в) Дифференциальная диагностика поражения позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
1. Нейрофиброматоз 2 типа (центральный нейрофиброматоз):
• Множественные интракраниальные шванномы и менингиомы, шванномы и менингиомы позвоночника
• Деформации позвоночника наблюдаются нечасто
• Клинические, лабораторные и генетические признаки, характерные для НФ2
2. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП):
• Повторяющиеся эпизоды демиелинизации, ремиелинизации → увеличение объема периферических нервов и корешков спинного мозга с развитием характерной картины «луковой шелухи»
• Лучевая картина напоминает ПНФ
• Характерные для НФ1 кожные стигмы отсутствуют
3. Врожденные гипертрофические полирадикулонейропатии:
• Болезни Шарко-Мари-Тута, Дежерин-Сотта
• Увеличение размеров корешков спинного мозга напоминает ПНФ
• Характерные для НФ1 кожные стигмы отсутствуют
(Слева) На фронтальном STIR МР-И визуализируются множественные плексиформные нейрофибромы, поражающие с двух сторон спинномозговые нервы, симпатические стволы и плечевые сплетения, а также межреберные нервы.
(Справа) На фронтальном STIR МР-И определяются признаки двустороннего нейрофиброматозного поражения грудных корешков спинного мозга, опухоли распространяются через межпозвонковые отверстия в паравертебральные мягкие ткани. В режиме STIR нейрофибромы отличаются умеренной гиперинтенсивностью сигнала.
1. Общие характеристики изменений позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Этиология:
о Считается, что причиной развития НФ1 является «выключение» гена супрессии опухолевого роста (в т. ч. нейрофиброматозных опухолей) → пролиферация тканей, развитие опухолей
• Генетика
о Аутосомно-доминантный тип наследования, хромосома 17q12, пенетрантность → 100%
— Продукт работы гена НФ (нейрофибромин) является супрессором развития опухолей
о Примерно в 50% случаев мутации возникают de novo (отцовская линия, возраст отца > 35 лет → двукратное увеличение числа новых мутаций)
• Сочетанные аномалии:
о Аномалии головного мозга: макроцефалия, фокальные зоны аномального сигнала (FASI), дисплазия крыльев клиновидной кости, глиальные опухоли, задержка интеллектуального развития, эпилепсия, гидроцефалия, стеноз водопровода мозга о Увеличение риска развития других нейроэндокринных опухолей (феохромоцитома, карциноидная опухоль), хронический миелобластный лейкоз
о Врожденная саблевидная деформация, ложные суставы большеберцовой кости и костей предплечья, массивное увеличение размеров конечностей
о Увеличение частоты фиброзно-мышечной дисплазии, внутричерепных аневризм, множественного склероза
• Плексиформная нейрофиброма является основным патогномоничным признаком НФ1
• Наиболее распространенной костной аномалией при НФ1 является кифосколиотическая деформация позвоночника, тяжесть которой может варьировать от легкой и непрогрессирующей деформации до тяжелого искривления позвоночника:
о Дистрофический сколиоз: короткосегментарная угловая деформация, шести пятен цвета «кофе с молоком» размерами > 1 5 мм у взрослых или 5 мм у детей
— > двух нейрофибром любого типа или > одной плексиформной нейрофибромы
— Пигментные пятна подмышечных или паховых областей
— Глиома зрительного нерва
— Два или более узелков Лиша (гамартомы радужки)
— Костные изменения (дисплазия крыльев клиновидной кости, истончение длинных трубчатых костей ± ложные суставы)
— Первая степень родства с больным НФ1
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• При НФ1 встречаются три типа спинальных НФ:
о Локализованные НФ (90% всех НФ):
— Наиболее распространенные НФ как при НФ1, так и у пациентов, не страдающих НФ1
— Поражения кожных и глубоких нервов, корешков спинного мозга
— НФ1: более крупные, множественные, часто поражают глубокие нервные стволы (седалищный нерв, плечевое сплетение)
— Малигнизация наблюдается редко
о Диффузный НФ:
— Инфильтративная подкожная опухоль, редко поражает корешки спинного мозга, большинство случаев (90%) не связаны с НФ1
о Плексиформные НФ (патогномоничный признак НФ1):
— Диффузное увеличение размеров большинства нервных стволов/ветвей → объемное, похожее на клубок («мешок с червями») увеличение размеров нервных стволов с изменением формы и структуры окружающих тканей
— Обычно имеют крупные размеры, характеризуются двусторонними и множественными поражениями с преимущественным вовлечением седалищного нерва и стволов плечевого сплетения
— Риск малигнизации составляет порядка 5% → саркома
4. Микроскопия:
• Опухоли образованы располагающимися вдоль нервных волокон шванновскими клетками + периневральными фибробластами
о Коллагеновые волокна, мукоидный/миксоидный матрикс, опухолевые клетки, пучки нервных волокон
о Положительный результат иммуногистохимической окраски на S100 протеин, фигуры митоза в отсутствие малигнизации опухоли наблюдаются редко
д) Клинические особенности изменений позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Нередки деформации костей скелета (25-40%):
— Фокальная или угловая кифосколиотическая деформация позвоночника ± миелопатия
— Саблевидная деформация или увеличение размеров костей конечностей
о Пальпируемые объемные образования позвоночника или подкожных тканей
о Аномалии пигментации (пятная цвета «кофе с молоком», пигментация подмышечных областей, узелки Лиша) >90% пациентов с НФ1
• Внешний вид пациента:
о Тяжесть клинических проявлений отличается значительной вариабельностью
о Классическая триада НФ1: кожные поражения, деформации костей скелета и задержка психического развития
2. Демография:
• Возраст:
о Диагноз обычно ставится в детстве, однако при минимальной выраженности изменений диагноз может быть выставлен уже во взрослом возрасте
• Пол:
о М = Ж
• Этническая принадлежность:
о Увеличение частоты в арабо-израильских популяциях
• Эпидемиология:
о Часто (1:4000)
3. Течение заболевания и прогноз:
• Кифотическая, сколиотическая деформация позвоночника часто прогрессирует
• Сами НФ обычно растут медленно, ускорение их роста отмечается при беременности, в период полового созревания или при малигнизации
4. Лечение позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:
• Консервативное наблюдение, необходимость вмешательства диктуется имеющейся клинической симптоматикой и характером новообразований
• Хирургическая резекция клинически значимых локализованных ИФ, опухолей спинного мозга
• Инвазивные ПНФ редко являются резектабельными; наблюдение ± био- или химиотерапия (талидомид, антигистаминные препараты, факторы созревания, антиангиогенные препараты)
• Спондилодез применяется только при клинически значимых или тяжелых деформациях позвоночника
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Множественные опухоли оболочек нервов, > одной нейрофибромы, причудливого вида кифосколиоз с деформацией позвонков → думайте о НФ1
• Отсутствие видимых кожных стигм не исключает НФ1
2. Советы по интерпретации изображений:
• Характерные лучевые признаки плексиформного НФ лучше всего видны в режимах Т2 FS и STIR
ж) Список использованной литературы:
1. Nguyen R et al: Characterization of spinal findings in children and adults with neurofibromatosis type 1 enrolled in a natural history study using magnetic resonance imaging. J Neurooncol. ePub, 2014
2. Pourtsidis A et al: Malignant peripheral nerve sheath tumors in children with neurofibromatosis type 1. Case Rep Oncol Med. 2014:843749, 2014
3. Jett К et al: Clinical and genetic aspects of neurofibromatosis 1. Genet Med. 12(1)4-11,2010
4. Wasa J et al: MRI features in the differentiation of malignant peripheral nerve sheath tumors and neurofibromas. AJR Am J Roentgenol. 194(6): 1 568-74, 2010
5. Scalzone M et al: Neurofibromatosis type 1 clinical features and management. Pediatr Med Chir. 31 (6):246-51, 2009
6. Van Meerbeeck SF et al: Whole body MR imaging in neurofibromatosis type 1. EurJ Radiol. 69(2):236-42, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.7.2019