Миома матки – доброкачественная опухоль, развивающаяся из ее мышечного слоя, миометрия. Представлена миома в виде узлов различной величины и локализации. Миоматозные узлы могут находиться под внутренней слизистой оболочкой матки (субмукозные), под наружной серозной (субсерозные), или непосредственно в толще мышц (интрамуральные). Зачастую миоматозные узлы расположены на основании, или на ножке.
Причины и патогенез
Иногда по ряду причин может развиваться омертвение, или некроз миоматозного узла. В развитии этого патологического процесса выделяют 2 механизма – перекрут ножки и нарушение сосудистого питания. Некроз узла может развиваться при беременности, в родах, в послеродовом периоде, после абортов. Иногда растущий миоматозный узел сдавливает питающие его сосуды, вследствие чего наступают некротические изменения. Провоцирующими факторами некроза являются физические нагрузки, резкие движения. Иногда причиной некроза миоматозных узлов может быть занос инфекции с током крови или лимфы с других патологических очагов. По внешнему виду и типу деструкции тканей некроз может быть красным, сухим или влажным. При некрозе субсерозных узлов развивается воспаление брюшины – перитонит. Нередко некроз миоматозных узлов может осложняться кровотечением.
Симптомы
При перекруте ножки узла симптоматика сходна с таковой при апоплексии яичника. Это острое начало, резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, общая слабость, учащенное сердцебиение, возможно резкое снижение артериального давления. При инфекционных осложнениях повышается температура. В случае некроза вследствие сдавливания сосудов симптомы развиваются постепенно – боль не такая сильная, как при перекруте ножки узла, а признаки кровотечения и перитонита могут вовсе отсутствовать.
В этом обзоре мы рассмотрим редко встречающиеся, но заслуживающие крайнего внимания при диагностике осложнения данного заболевания женской репродуктивной системы.
Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла
Пациентки с этим заболеванием обычно поступают с острым животом, стабильными показателями жизнедеятельности и нормальными лабораторными исследованиями.
Несмотря на достижения в области визуализации, предоперационный диагноз трудно поставить. Необходимо учитывать наличие миомы матки в анамнезе у пациентки.
Для диагностики используется УЗИ, допплерография.
«Золотой стандарт» диагностики – МРТ.
Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки.
А) Сагиттальная компьютерная томография. Лейомиома «с ножкой» (стрелка), соединенная с полимиоматозной маткой. В) Некротическая миома на ножке с полным перекрутом (стрелка). С) Общий вид поверхности разреза лейомиомы «на ножке» (вверху) и матки (внизу). D) Гистологическое исследование показывает лейомиому с некрозом инфаркта (N). (гематоксилин и эозин, оригинальное увеличение 200).
Инверсия матки
Инверсия матки является крайне редким осложнением внеплодового периода и обычно вызывается доброкачественными субмукозными, особенно фундальными, лейомиомами.
В данном случае рассмотрим конкретный пример полностью вывернутой шейки матки из-за выпавшей огромной лейомиомы шейки матки, имитирующей хроническую послеродовую инверсию матки у женщин в перименопаузе.
52-летняя женщина в перименопаузе поступила в нашу клинику с изъязвленным, некротическим, инфицированным и опухшей выпавштим образованием, происходящим из влагалища.
Беременности – 4, родов – 3, аборт – 1.
Из анамнеза: диагностирована миома матки 5 см в диаметре 2 года назад. Было предложено оперативное лечение, от которого она отказалась.
За 6 месяцев до описанный событий отметила появление образования из влагалища. За медицинской помощью так же не обращалась. На настоящий момент обратилась в больницу в связи с появлением изъязвлений на образовании, некупируемого болевого синдрома. Пациентке была выполненена гистерэктомия вагинальным доступом. Окончательный диагноз был поставлен уже интраоперационно.
Пиомиома (также называется инфицированной или гнойной лейомиомой) является редким осложнением в результате бактериальной колонизации инфарктной лейомиомы.
Ранняя диагностика важна, так как она связана с высокими показателями заболеваемости и может привести к летальному исходу. Более того, поддержание фертильности у молодых женщин имеет решающее значение.
Пиомиома может быть вызвана присоединением вторичной инфекции после медицинских процедур, таких как эмболизация маточных артерий, гистероскопия, установка внутриматочной спирали, аборты, на фоне тяжелых системных заболеваний.
Следует обратить внимание, если пациентка с миомой матки испытывает сильную боль в животе, имеет признаки инфекционного процесса. Триадный признак миомы, бактериемии и лихорадки, без явного источника инфекции всегда повышает подозрение на пиомиому. Но пиомиома может представить себя без каких-либо четких клинических признаков. Интервал между начальным появлением симптомов и диагнозом сильно различается: пиомиома может появиться с внезапным началом или может иметь до года инкубации с прогрессивным распространением инфекции.
Немедленное оперативное вмешательство имеет решающее значение. Объём и характер лечения должен быть подобран индивидуальной в каждый клинической ситуации.
Рис. 5. Пиомиома матки, макропрепарат
Рис. 6. УЗИ брюшной полости показывает срединный сагиттальный разрез миомы и матки (наконечник стрелки). Обратите внимание на значительную гипоэхогенность в верхней части миомы (стрелка) по сравнению с кистозным поражением остального образца.
Рис. 7. КТ брюшной полости и таза, демонстрирующая пиомому
Рис. 8. Аксиальное сечение КТ: миома с газом и уровнем жидкости
Рис. 9. Гистология миомы матки
A) Нормальная ткань лейомиомы с веретенообразными клетками (×10); B) Нежизнеспособная ткань лейомиомы (×10) C) эмболизация материала внутри сосудов (черная стрелка) в окружении нежизнеспособных тканей лейомиомы D) Окрашивание гематоксилином и эозином, показывающее группы нейтрофилов (левая сторона) вблизи «мертвой» фиброзной ткани (правая сторона), предполагающие образование абсцесса (×20); E) Окрашивание, показывающее группы нейтрофилов около «мертвой» фиброзной ткани, предполагающие образование абсцесса (×40).
Миома как причина гемоперитонеума
Кровотечение из поверхностных сосудов
Лейомиомы > 10 см в диаметре были зарегистрированы как факторы риска для разрыва поверхностных сосудов.
Большое кровоизлияние как результат самопроизвольного разрыва сосуда, покрывающего миому, встречается редко. Опасный для жизни гемоперитонеум, связанный с лейомиомами, может возникнуть в результате самопроизвольного или травматического разрыва субсерозной вены или поверхностной расширенной вены, или из-за разрыва артериальной аневризмы или артериального сосуда, возникающего из маточных артерий. Однако в большинстве случаев гемоперитонеум, связанный с лейомиомой, обусловлен венозным, а не артериальным разрывом, и даже небольшой венозный разрыв может привести к огромному количеству внутрибрюшного кровотечения.
Рис. 10. Кровотечение из поверхностной вены
Разрыв матки при сочетании миомы и аденомиоза. Клинический случай
39-летнюю женщину доставили в отделение неотложной помощи в состоянии геморрагического шока, сопровождающегося острой диффузной болью в нижней части живота.
Ее история болезни была ничем не примечательна, она отрицала проведение любой операции, такой как лапароскопия или лапаротомия по поводу опухолей матки. Она отрицала беременность, роды или аборты в прошлом и активную сексуальную жизнь в последние несколько лет.
УЗИ и экстренная компьютерная томография показала несколько огромных лейомиом матки, самая большая из которых была примерно 8х 9 см, а задняя стенка матки была поражена аденомиозом.
При лапароскопии было обнаружено, что серозный слой над маткой была шероховатый, а рана была обнаружена на задней части шейки матки на уровне внутреннего зева. Была произведена гистерэктомия. Общая кровопотеря составила около 4500 мл.
Внутриутробная гибель плода и мертворождение являются самыми грозными осложнениями беременности, составляя 2,65 миллионов случаев в год во всем мире [10]. К сожалению риск рецидива при последующих беременностях увеличивается до десяти раз в зависимости от причины мертворождения [20]. В этой связи необходима точная оценка причины гибели плода, развитие которой может быть обусловлено не только патологией самого плода, но и заболеваниями матери и поражениями плаценты. Частота выявления повреждений плаценты в случаях мертворождения варьирует от 11,2 % до 64,8 % [4, 17, 19].
Целью данной работы явился анализ данных литературы о частоте и роли поражений плаценты в генезе мертворождения.
Все поражения плаценты, сочетающиеся с мертворождением, по мнению H. Pinar с соавт. [17], целесообразно подразделять на пять групп. Две группы составляют поражения, которые выявляются уже в родильном зале: первая – это макроскопически определяемые изменения плацентарного диска, пуповины и плодных оболочек, вторая – осложнения многоплодной плацентации (беременности). Три другие группы повреждений можно выявить при микроскопическом и / или других специальных (микробиологических, молекулярно-генетических) методах исследования: аномалии развития ворсинкового дерева, инфекционные поражения и нарушения материнско-плацентарно-плодного кровообращения.
Чаще всего при внутриутробной гибели плода в плаценте определяются признаки воспаления, тромбоз или ретроплацентарная гематома вследствие отслойки плаценты. Частота данных нарушений не превышает, как правило, 30 % от общего числа выявляемых изменений. Всего же в литературе фигурирует более 30 различных «плацентарных причин», что отражает выраженную гетерогенность повреждений плаценты, сочетающихся с мертворождением [18].
В этой связи следует уточнить, что ряд нарушений плаценты, в частности, преждевременная отслойка плаценты и выраженные врожденные аномалии развития, расцениваются в качестве первоначальной причины смерти [21]. Другие же классифицируются как состояния, способствовавшие гибели плода. Так, наличие гестационного сахарного диабета характеризуется четырех кратным увеличением риска мертворождения, однако он рассматривается как заболевание, связанное с гибелью плода [14].
Одной из наиболее частых причин гибели плода и соответственно мертворождения считается преждевременная отслойка плаценты. По данным литературы, посвященной анализу ее сочетания с мертворождением, частота отслойки плаценты варьировала от 6,9 % до 14,4 % изученных наблюдений [12]. В Российской Федерации, согласно данным Росстата, преждевременная отслойка плаценты фигурировала в 11,8 % свидетельствах о перинатальной смерти при мертворождении [5]. Важным моментом, указывающим на необходимость совершенствования ее диагностики и последующей акушерской тактики, является то, что отслойка плаценты чаще отмечалась в случаях интранатальной гибели плода по сравнению с антенатальной [6].
Действительно, развитие отслойки плаценты с нарушением более половины ее поверхности закономерно приводит к гибели плода от острой гипоксии. Высокая смертность в результате отслойки плаценты обусловлена частым сочетанием с преждевременными родами: в 55 % случаев перинатальной смертности в результате отслойки речь шла о преждевременных родах [8].
В результате сравнительного анализа исходов одноплодных и многоплодных беременностей было показано, что отслойка плаценты встречалась в 2 раза чаще при двойне (12,2 на 1000 родившихся) по сравнению с одним плодом (5,9 на 1000). При этом гипертоническая болезнь и гестационная гипертензия являлись факторами риска развития отслойки плаценты при одноплодной беременности, а не при двойне.
Морфологическим проявлением состоявшейся отслойки плаценты считается наличие ретроплацентарной гематомы, то есть свертков крови между плацентой и мышечным слоем матки. Однако использование термина ретроплацентарная гематома в некоторых случаях может привести к путанице в отношении произошедшей отслойки плаценты.
В развитых странах большинство случаев мертворождения связано с инфекцией недоношенного плода. Так, в случаях мертворождении до 28 недель беременности инфекционные поражения выявлялись в 19 % наблюдений, а при срочных родах – лишь в 2 %. В качестве патогенных агентов, выявляемых при мертворождении, чаще всего фигурируют парвовирус, цитомегаловирус, листериоз, сифилис. В ряде развивающих стран преобладает малярия.
Наличие воспалительных заболеваний половых путей и восходящее инфицирование закономерно может осложниться развитием хориоамнионита и преждевременных родов [22]. Действительно, хорошо известной причиной гибели плода является внутриутробная инфекция. Вместе с тем диагностика такой внутриутробной инфекции происходит преимущественно ретроспективно путем микроскопического изучения препаратов плаценты, плодных оболочек и пуповины. Именно в этих случаях речь идет о хориамнионите, диагностированном при гистологическом изучении плаценты. В этой связи залогом точной диагностики служит тщательное макроскопическое исследование последа, полноценное и правильное взятие его образцов и последующее гистологическое, а в ряде случаев иммуно гистохимическое и молекулярно-генетическое исследование препаратов [1]. Проведение такого комплексного морфологического исследования является, на наш взгляд, основанием для отнесения его к исследованиям четвертой категории сложности.
Чаще всего развитие хориоамнионита обусловлено восходящей бактериальной инфекцией из нижних отделов мочеполовых путей, протекающей в основном бессимптомно и вызывающей так называемый воспалительный ответ со стороны матери [11]. Материнский хориамнионит определяется нейтрофилами, поступающими в хориоамнион из венул децидуальной оболочки и в хориальную пластинку из межворсинкового пространства. Фетальный воспалительный ответ (или ответ плода) обусловлен нейтрофилами, проникающими в хориальную пластинку и Вартонов студень через стенки крупных хориальных и пуповинных сосудов, и соответственно диагностируется на основании выявления васкулита сосудов пуповины, хориального васкулита или фунизита. При этом отсутствие воспалительной реакции плода при наличии признаков хориоамнионита в случае необъяснимого мертворождения может свидетельствовать, по мнению [9] о неспособности плода сформировать иммунный ответ.
Одно из наиболее объемных исследований роли хориамнионита при мертворождении было проведено в Австралии, где мертворожденным считается плод, родившийся без признаков жизни в 20 и более недель гестации или массой 400 г и более при неизвестном сроке гестации [13]. Гистологически установленный хориамнионит отмечался в 158 (36,9 %) из 428 случаев мертворождения. Заслуживает внимания тот факт, что наиболее часто хориамнионит диагностировался в наблюдениях мертворождения на наиболее ранних сроках гестации (в 22–23 недели) и при срочных родах (на 41 неделе).
Необходимо также добавить, что внутриутробная гибель плода нередко сочетается с хроническим гистиоцитарным интервиллузитом. Последний является своеобразным идиопатическим воспалительным поражением плаценты и характеризуется мономорфной гистиоцитарной инфильтрацией межворсинкового пространства при отсутствии признаков виллита [2]. Точная этиология, к сожалению, не установлена, но предполагается аутоиммунная природа. Риск развития рецидива при последующих беременностях достигает 80 %. Верификация поражения возможна лишь при микроскопическом, включая иммуногистохимическое, исследовании плаценты.
Имеющиеся в литературе данные о частоте хориамнионита при мертворождении характеризуются очень большим разбросом (от 10 % до 95 %) и связаны главным образом со сроком гестации, при котором погибший плод трактуется как мертворожденный. В Российской Федерации в настоящее время мертворождением, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», считается момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения. До 2012 года мертворождение оформлялось при сроке беременности 28 недель и более (при массе тела 1000 г и более).
В соответствии с вышеуказанными критериями рождения в 2015 году в целом по Российской Федерации, согласно данным Росстата, записи о хориамнионите отмечались в 307 (2,7 %) наблюдениях от всех случаев мертворождения. В 2010 году указания на хориоамнионит имелись лишь в 113 случаях мертворождения, что составило 1,4 % от общего количества мертворожденных.
Говоря о хориоамнионите, следует уточнить, что он может быть причиной целого ряда других поражений, как плаценты, так и плода. Известно, что течение хориоамнионита может осложниться, в частности, тромбозом и последующим некрозом капилляров ворсин и сосудов пуповины (так называемым вторичным васкулитом), преждевременной отслойкой плаценты и ретроплацентарной гематомой, развитием и разрывом субкапсулярной гематомы печени. У плода же могут развиться врожденные инфекционные заболевания, включая пневмонию и сепсис.
Однако, согласно имеющимся нормативным документам о правилах заполнения врачебного свидетельства о перинатальной смерти, включая случаи мертворождения, хориамнионит, равно как и все другие поражения плаценты, могут трактоваться лишь в качестве состояния, способствовавшего или обусловившего наступление гибели, а не как первоначальная причина смерти. Именно поэтому в случаях мертворождения от врожденного сепсиса и врожденной пневмонии среди поражений плаценты преобладали воспалительные изменения. При врожденном сепсисе они были указаны в 35,7 % свидетельств о перинатальной смерти, а при врожденной пневмонии – в 47,5 %, в то время как среди всех мертворожденных они составлялишь 2,5 % (p
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Клиническая характеристика беременных с миомой матки, осложненной некрозом
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6): 54-57
Сударикова Е. Г., Кузнецова Т. А., Паначева Н. М. Клиническая характеристика беременных с миомой матки, осложненной некрозом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6):54-57. Sudarikova E G, Kuznetsova T A, Panacheva N M. Clinical characteristics of pregnant women with necrosis-complicated uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(6):54-57.
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Проблема лечения больных с миомой матки в репродуктивном возрасте продолжает оставаться в центре внимания акушеров-гинекологов [3, 5, 10, 12]. Целесообразность миомэктомии на прегравидарном этапе является предметом изучения отечественных и зарубежных специалистов [6, 8, 11, 13]. Излишний консерватизм при ведении молодых пациенток с миомой матки приводит к опасности потери органа в ближайшие 3-10 лет после выявления миомы матки при минимальном шансе реализации детородной функции [12, 14]. В настоящее время в оперативной гинекологии отчетливо прослеживается тенденция к органосохраняющим операциям при различной патологии, в том числе при миоме матки.
Выбор тактики ведения молодых женщин с миомой матки является сложной клинической задачей, решение которой во многом связано с возможностью прогнозировать темп роста и характер опухоли [7]. Миомэктомия на ранних стадиях заболевания предотвращает прогрессирующие изменения миометрия в виде гипертрофии и гиперплазии, восстанавливает величину функциональной массы силового миометрия, ангиоархитектонику, элементы нервной системы а также предотвращает вовлечение в патологический процесс иммунной системы организма [4, 8].
Нами проведена оценка динамики вариантов оперативного лечения пациенток с лейомиомой матки, выполненного на базе гинекологического отделения Уральского НИИ охраны материнства и младенчества (ОММ) за 2005-2010 гг.
За этот период отчетливо прослеживается направленность к проведению органосохраняющих операций. Увеличилось число проведения миомэктомии в 2 раза, практически в 3 раза уменьшилась доля радикальных операций (гистерэктомия, пангистерэктомия) (рис. 1). Рисунок 1. Динамика показателей объема оперативного вмешательства у пациенток с миомой матки гинекологического отделения НИИ ОММ, 2005-2010 гг. Следует отметить, что возрастной «рубеж» для миомэктомии сместился к 46-48 годам. Это обусловлено социальной необходимостью полноценного физического и психологического комфорта женщин старших возрастных групп. В отделении используются и лапароскопический, и лапаротомный доступ хирургического лечения. У пациенток, планирующих осуществление репродуктивной функции, предпочтение отдается лапаротомному доступу. Более пристальное внимание к женщинам детородного возраста обусловлено проблемами вынашивания беременности у женщин с миомой матки.
За 2007-2010 гг. проведено 65 операций миомэктомии у беременных, что составило 11,7% от всех консервативно-пластических оперативных вмешательств у пациенток с миомой матки, выполненных в гинекологическом отделении НИИ ОММ.
Целью исследования явилась оценка клинических и биофизических критериев некроза миомы матки у беременных во II триместре.
Материал и методы
Ретроспективно по результату гистологического исследования все беременные были разделены на 2 группы.
В 1-ю группу вошли 34 беременные, у которых был верифицирован некроз миомы; 2-ю группу составили беременные с миомой матки без некроза (31 пациентка). Использованы клинические методы исследования и ультрасонография органов малого таза (УЗ-аппарат Philips XD11ХЕ с мультичастотным конвексным датчиком 2-5 МГц и внутриполостным датчиком 7 МГц).
Обсуждение
Дополнительными критериями для формирования показаний к миомэктомии при беременности могут служить ультразвуковые маркеры. Расположение плаценты в проекции миоматозного узла и магистральный тип кровообращения новообразования, которые наблюдались в нашем исследовании, вероятно, создают благоприятные условия для нарушения питания и некроза опухоли.
Ультразвуковой критерий неоднородности структуры опухоли не всегда соответствовал гистологической картине некроза. Однако в совокупности с клиническими и лабораторными признаками нарушения питания опухоли может быть использован для формирования показаний к оперативному лечению при беременности.
Выводы
1. У беременных с некрозом миомы матки по сравнению с беременными без некроза опухоли в 2 раза чаще наблюдается клиническая картина угрожающего выкидыша в I и II триместре.
2. Среди ультразвуковых признаков для некроза миомы матки характерны магистральный тип кровоснабжения опухоли (88,23%), более частая локализация плаценты в проекции миоматозного узла (52,94%).
3. Проведение органосохраняющей операции во II триместре у беременных с некрозом миомы матки определяет благоприятные исходы беременности, позволяет сохранить репродуктивную и менструальную функцию у молодых женщин.
Рисунок 1. Динамика показателей объема оперативного вмешательства у пациенток с миомой матки гинекологического отделения НИИ ОММ, 2005-2010 гг. Следует отметить, что возрастной «рубеж» для миомэктомии сместился к 46-48 годам. Это обусловлено социальной необходимостью полноценного физического и психологического комфорта женщин старших возрастных групп. В отделении используются и лапароскопический, и лапаротомный доступ хирургического лечения. У пациенток, планирующих осуществление репродуктивной функции, предпочтение отдается лапаротомному доступу. Более пристальное внимание к женщинам детородного возраста обусловлено проблемами вынашивания беременности у женщин с миомой матки.